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手术刀下的尊严与希望

2021-04-30王涵

科学中国人·下旬刊 2021年2期
关键词:头颈外科口腔

王涵

长久以来,医生通过出国访学来进一步提升诊疗技能,似乎已成一种共识。而在上海交通大学医学院附属第九人民医院(以下简称“九院”)口腔颌面-头颈肿瘤科却是另一番光景。在科主任张陈平教授的带领下,科室敢于突破手术禁区,首创“血管化腓骨增宽牵引种植技术”等多项国际新技术,吸引了不少国家和地区的医生到九院拜师学艺,病区里时常能看见一些穿着白大褂的洋面孔。

虽在国际上已享有盛誉,但张陈平认为,让洋学生走进来并不是九院口腔颌面-头颈肿瘤科的最终目标。成立来自中国的权威学术组织与国际标准,让年轻一代中国口腔颌面-头颈肿瘤学者在国际舞台上更多地崭露头角,尽可能提高口腔颌面部恶性肿瘤患者的生存率和生存质量,才是科室未来努力的方向。

从老一辈手中接过接力棒

母亲和外公都是医生的张陈平,从小耳濡目染自然而然地走上了从医这条路。他说,家庭环境对一个人的影响其实很大,外公家里的大药橱、满是医学书籍的书柜至今都是留存在他记忆里最美好的东西。正因为植根于内心深处对医学的亲近感,所以尽管学医之路漫长又艰辛,张陈平对自己的选择却始终执着。

作为恢复高考后首届医科大学生,从上海第二医学院口腔系(现上海交通大学口腔医学院)毕业后,张陈平被分配到医院口腔科工作。“口腔医学专业实际包括很多内容,其中一个很重要的部分就是牙医学,刚分到口腔科时我做的工作是对牙齿的疾病进行诊断治疗,拔牙、牙齿矫正、修复、装假牙等跟牙有关的几乎所有工作我都做过。但在当时大家都向往做一个口腔颌面外科医生,我也有同样的愿望,于是工作3年后就报考了邱蔚六院士的研究生。”张陈平介绍。

邱蔚六院士曾任上海交通大学医学院口腔医学系主任、口腔医学院院长、九院院长等职。他是我国口腔颌面外科、头颈肿瘤外科以及口腔颌面修复重建外科的开拓者之一。他所做的工作为“中国式”口腔颌面外科的建立、发展及推动其走上国际舞台,奠定了坚实的基础。

凭借高超的医术早已在全国闻名的邱院士,在教学上也是独树一帜。邱院士对自己要求很高,工作非常严谨,虽然他并没有对学生们提出过多要求,但却用自己的实际行动潜移默化地影响着每一个人。大家都有一股积极向上的劲头,生怕自己被落下。白天在临床一线实战,晚上挑灯夜读,师从邱蔚六院士的张陈平不仅拿下了硕士、博士学位,更成为一名真正的口腔颌面外科医生。

潜心于口腔頜面-头颈肿瘤的临床及基础研究,张陈平在口腔医学事业医教研一线一干就是近40年。他擅长口腔颌面-头颈肿瘤的外科治疗和口腔颌面部缺损的功能性重建,在晚期、复发恶性肿瘤根治方面不断创新,尤其在下颌骨缺损的形态与功能重建方面革故鼎新,得到国内外同行的广泛认可。

1998年,从老一辈手中接过接力棒,张陈平担任起九院口腔颌面-头颈肿瘤科科主任一职,站在“巨人的肩膀上”致力创新,张陈平心中虽然踏实但也充满压力。因为回眸历史,团队走过的是一条辉煌的开拓创新之路。

自1953年张锡泽教授从美国哥伦比亚大学学成归国在原上海第二医学院广慈医院创建口腔颌面外科起,经过近70年砥砺前行,团队已从只有7张病床、6张牙科椅位,业务范围仅限于开展良性肿瘤及炎症治疗的传统口腔外科发展为肿瘤放射、化疗、生物治疗等多学科交叉、综合序列治疗模式相容的口腔颌面-头颈肿瘤外科,是国内唯一具备手术、放疗、化疗、激光、冷冻、热疗、介入、生物-分子靶向治疗及肿瘤基础研究多位一体的规模最大、实力最强的口腔颌面-头颈肿瘤专科。通过在临床诊治与基础研究方面所做的大量开创性工作,团队走出了一条具有中国鲜明特色的口腔颌面外科发展之路,在国际口腔颌面外科领域中享有盛誉。

伴随中国口腔颌面外科的萌芽、诞生、发展、成熟,九院口腔颌面-头颈肿瘤科一代又一代人的探索印迹清晰可见。作为我国口腔颌面外科奠基人之一,张锡泽教授在国内率先开展下颌骨切除后即刻植骨术获得成功,并第一个在国内开展了双侧根治性颈淋巴同期清扫术治疗晚期口腔颌面部恶性肿瘤获得成功。邱蔚六院士则首创使用全额隧道皮瓣一次整复口腔颌面部缺损并取得成效,并在国内率先开展口腔颌面部癌瘤的化学治疗。邱蔚六院士的学生张志愿院士则长期从事口腔颌面部肿瘤与脉管畸形的临床与基础研究,完成了国内首个诱导化疗对口腔鳞癌的前瞻性临床试验研究,为团队向多学科、多方位发展引领了方向。还有刘善学教授、马宝章教授、潘家琛、周正炎、何荣根教授、袁文化教授、哈綨教授、陆昌语教授、林国础教授、刘世勋教授、潘可风、王中和教授等老一辈专家,是他们的辛勤付出谱写了团队一页页傲人的篇章。

“立足中国,面向世界,代代相承”已成为这个团队的一大特色。要带领团队走向世界,在这个漫漫征程中,作为新一代带头人,张陈平必须迈开坚定而又创新的步伐。

让患者有尊严地活着

在张陈平带领下,植根于科室丰厚的学术沃土,沐浴在科室良好的学术氛围下,副主任孙坚、陈万涛、郭伟、季彤、徐立群、何悦、钟来平、阮敏、任国欣,专家组竺涵光、周国瑜、朱国培、涂文勇等,他们各自发挥专长,为团队临床和科研发展不断注入新鲜活力。

科室的规模日益完善,拥有外科病区、综合治疗病区、放射治疗组、激光组、赝复门诊、脉管畸形介入治疗组和口腔肿瘤实验室等。利用“十一五”支撑课题和上海科委生药重大课题等契机,他们搭建起新的科研平台,建设起肿瘤组织标本库,旨在构建上海市乃至全国的头颈肿瘤研究中心。

近年,针对晚期恶性肿瘤或复发恶性肿瘤,他们开展了方方面面的创新实践,包括:应用多块血管化游离组织瓣串联修复大面积、洞穿性缺损,使患者术后面形、呼吸、吞咽及言语功能得到最大限度的恢复;建立颅颌面联合根治术治疗晚期口腔颌面部恶性肿瘤,采用血管化组织瓣一期整复颅内、外缺损,避免了术后脑脊液漏、颅内感染等严重并发症,显著提高了患者的3年和5年生存率(约50%);开展全舌、全口底及全喉切除与重建术,使会厌、喉受累的晚期口腔颌面部肿瘤患者3年生存率达35%。

“外科医生的责任不是开好刀就行了,直到患者恢复了良好的功能,我们才能算完成使命。”张陈平一直将口腔颌面部缺损的功能性重建作为自己的主攻方向,让患者重拾人生的尊严与快乐,始终是他孜孜以求的目标。

下颌骨是构成人体面部下方三分之一的骨性支架,也是维持面形、保持咀嚼等功能的关键。肿瘤、创伤、炎症等均可导致颌骨缺损,其发病率占口腔颌面部疾病首位。颌骨缺损,不仅会对患者的面容和心理产生巨大影响,也会严重破坏咀嚼、吞咽、呼吸等多种生理功能,显著降低生存质量,甚至危及生命。然而,颌骨修复重建手术难度大,如何实现真正意义上的功能重建,长期以来都是一个世界性难题。而张陈平偏偏就向这个世界性难题发起了挑战。

读研究生时,导师邱蔚六院士就积极支持他大胆创新,鼓励他大胆尝试将“牵张成骨技术”应用到颌骨缺损的修复重建中来。当时国际上没有现成的资料,更没有成熟的仪器设备。在邱院士的支持下,张陈平成立了课题攻关小组,从学习画图纸开始,一步步自行设计“牵引种植装置”。经过多次失败、反复改进,该技术终于在动物实验中得到了验证,并成功应用于临床实践。

但仅修复形态,而功能缺失,绝大多数患者还是无法回归社会。“我们能不能根据中国人群的特点,进行功能导向的重建,让患者恢复正常牙弓形态,获得咬合生理位点,实现咀嚼功能重建?”朝着这个目标,张陈平带领团队展开了一场跨越20年的攻坚战。

在下颌骨修复重建中,腓骨肌皮瓣占血管化骨移植数量近80%,腓骨宽度多为1?1.5cm,仅为下颌骨高度的二分之一,难以满足牙种植的需要。“国内外解决方案通常需要实施4?5次手术,一期腓骨移植重建外形,二期垂直向牵引成骨,稳定后拆除牵引装置,最后再进行牙种植,历时长达2?3年,医疗费用更是高达数十万元,绝大多数患者无法承受,因为时间太长,成本也太高。”张陈平介绍。

为解决这一问题,张陈平开始探索“种植牵引腓骨增宽(DID)技术”,以期实现“牙种植与牵引成骨一体化”。在这期间,他和他的团队遇到了数不清的问题,经历过无数次失败。

为解决牵引方向歪斜的问题,团队通过在外面加一个钛板来控制牵引方向。后来他们又把钛板更新为一个底座体,控制牵引方向并分担一部分咀嚼力,这个底座体最终成为DID的一个重要组成部分。

在牙种植方面,张陈平则一直致力于解决生物相容性问题。“生物相容性即令植入物成为人体的一部分,不产生任何排异反应和炎症,使植入物稳定地跟骨头长为一体,这样才能承受长期的咀嚼力量。”张陈平带领团队通过对DID表面改性,获得类骨小梁微纳结构,显著促进了骨结合,提高了稳定性。

从失败中看到希望,总结经验教训,20多年间,DID历经无数次更新迭代,终于通过1次手术达到传统4?5次手术的疗效,缩短疗程2年以上,牙种植成功率从70%提高到94%,实现了下颌骨从“形态修复”到“功能重建”的重大突破。技术得到国内外同行广泛认可。

我国著名口腔颌面外科专家刘宝林教授在一次全国大会中总结道:“张陈平教授发明的DID技术是近十年来我国在种植与修复领域最具创新性的成果之一。”美国口腔颌面外科专家D Kademani教授则表示:“对于腓骨垂直高度不足无法恢复咀嚼功能这一难题来说,DID技术是理想的解决方法。”

有赞美就会有质疑,曾有人向张陈平提出这样的疑问:“只有你一个人能操作,但不能推广应用,那这项技术意义还大吗?”张陈平接受这样的质疑,因为他也考虑过这个问题,手术步骤不规范、没有进行流程化管理,别说其他人,就连他自己,时间久了也得在脑子里梳理好几遍手术的步骤,才能操作。

为了使复杂的颌骨重建术从无序走向规范,张陈平带领团队提出了功能导向的颌骨重建“四段式”策略。此策略立足于东方人群颌骨形态大样本数据库分析,与传统术式相比,更利于恢复正常牙弓形态,获得咬合生理位点,实现咀嚼功能重建。

与此同时,通过医工结合,张陈平还与工科专家共同研发了专利配套器械。“操作DID,没工具不行,第一步用什么,第二步用什么,所有器械按照流程使用,不走回头路,这样器械护士也不容易搞乱。”张陈平说。手术器械的研发,进一步提高了重建精度,简化了手术程序,缩短了手术时间。在不断简化步骤后,原来要5个小时才能完成的手术,后来仅需2个小时就可以完成。

此外,为打破国际技术壁垒,解决软件不兼容的难题,张陈平还带领团队自主研发了融合术前个体化设计、导板制作及术中导航的“一站式”数字化平臺。基于该平台创建的“咬合位点引导的颌骨重建”及“导航引导的穿颧种植”数字化技术体系显著降低了操作误差,提高了手术安全性,实现了个体化、精准化、功能化的颌骨重建。而其在国内率先开发的“颌骨手术仿真培训系统”规范了操作流程及技术标准。国际权威杂志Journal of Computational Physics(JCP)主编M Quirynen教授对此技术的稳定性和精准性曾给予高度评价。

目前,DID技术已在26个省市45家医院推广应用,累计受益患者6万余例,取得了显著的社会及经济效益。

张陈平说,近几年,每每参加国际学术交流活动时,都有国外专家表示,对他的DID等专利成果感兴趣。为让更多医生了解这些成果,九院口腔颌面-头颈肿瘤科在国外举办相关专题学习班12次及手术示教24次,国内举办国家级继教班83次,培养了国内外医生2280名,包括来自美国、英国、德国、西班牙及日本等国家的专科医师87名;发表相关论文181篇,其中SCI收录97篇,总影响因子226.4分,总引用1606次;获授权专利21项,其中发明专利12项;主编专著5部。2020年1月10日,在北京召开的2019年度国家科技奖励大会上,张陈平领衔完成的“颌骨缺损功能重建的技术创新与推广应用”项目更是荣获国家科学技术进步奖二等奖。

通过开拓创新,在继承前辈优良传统的同时,张陈平带领团队又进一步确立了我国在颌骨重建领域的国际引领地位。

探索未知永无止境

张陈平清楚,自己作为承上启下、继往开来的一代,肩上的责任一方面是不能丢掉前辈留下的优良传统,另一方面还要为大家创造有利于个人发展的空间,尤其要培养后辈,为年轻人的茁壮成长创造条件。

因为良好风气一直在传承,所以无论是白发苍苍的科室前辈邱蔚六、张志愿院士,还是忙忙碌碌的中堅骨干,他们都十分乐于对后辈的传、帮、带。

在他们的精心培养下,一批年轻人开始成长起来……

李思毅,副主任医师,从事口腔颌面-头颈肿瘤的外科治疗,擅长显微修复重建,临床基本功扎实,治疗效果好。带领年轻医生钻研临床技术。

曲行舟,副主任医师,从事口腔颌面-头颈肿瘤重建与修复、疑难复杂种植牙修复牙列缺损;擅长颌骨肿瘤的治疗与咬合重建,严重上颌骨萎缩患者穿颧种植技术。

杨溪,副主任医师,曾获中华口腔医学科技奖二等奖1项,入选上海市教委优秀教师培养计划、上海交通大学医学院附属第九人民医院优秀青年骨干、上海市卫生健康委员会“医苑新星”等人才计划或奖励,曾获评上海交通大学医学院附属第九人民医院优秀共产党员。

刘剑楠,副主任医师,擅长口腔颌面、头颈肿瘤的诊治,尤其致力于颌骨功能重建,善于运用数字化手段实现术前规划、手术导航及术后功能评价。他的科研成果曾在2019年上交会上参展亮相,引起相关企业的浓厚兴趣,为未来实现科技成果转化打下基础。

在老、中、青团队成员的共同努力下,科室不仅圆满完成了上级下达的各项工作任务和指标,取得了良好的社会效益和经济效益,还声名远扬将影响力传向了世界。2010年科室被国际口腔颌面外科医师协会(IAOMS)认定为“国际口腔颌面外科专科医师培训基地”,2012年被国际内固定研究学会(AO)认定为“亚太区颅颌面培训中心”,2014年被具有500余年历史的世界上最古老的外科学院之一的爱丁堡皇家外科学院认定为首批海外口腔颌面-头颈肿瘤培训中心。为积极促进专业领域内新技术、新理念的推广与发展,科室除开办了“显微外科”“功能性外科”“颌骨功能重建”“综合治疗”“转化医学”等一系列学习班外,还大胆走出国门,将学习班办到了马来西亚、印度尼西亚等亚太地区,活跃于口腔颌面-头颈肿瘤学术教育的国际舞台,已培训来自英国、新加坡、西班牙、挪威、希腊、印度、缅甸等世界各地的一批优秀学员。

伴随中国口腔颌面外科的发展,九院口腔颌面-头颈肿瘤科在国际交流舞台中担任“主角”的机会也越来越多。2008年,学科代表中国首次承办了第12届国际口腔癌大会(ICOOC),这是当时国际最高级别的口腔癌学术大会。除此,他们还计划建立一个真正有国际影响力的全球口腔癌联盟,为中国发声、为亚洲人发声。他们的愿望是将口腔颌面-头颈肿瘤科建成像纪念斯隆-凯特琳癌症中心、MD安德森癌症中心那样的世界知名头颈肿瘤治疗中心。

近70年勇攀高峰,九院口腔颌面—头颈肿瘤科人已创造了辉煌的过去,当下以及未来的路如何走?张陈平认为,发展是永恒的主题,对未知的探索永无止境。“尤其是恶性肿瘤,抓住一个靶点做靶向治疗,不是真正地解决问题。手术、化疗、放疗,肿瘤治疗的三大法宝也是治标不治本。恶性肿瘤的发生发展是一个复杂的过程,只有把所有机制都弄明白,才能真正解决问题。作为医生有责任穷其一生,抓住分分秒秒去不断探究这些问题,找出答案。因为死亡逼近,肿瘤患者没有太多的时间去等待。”

逆水行舟,不进则退。在保持优势的同时,敞开怀抱去学习他人的长处,赶超世界先进水平,真正救患者于危亡之际,为实现这些目标,更有底气地去迎接未来的每个挑战,九院口腔颌面-头颈肿瘤科的每个人都铆足了劲。

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