程文芸

2型糖尿病(T2DM)属于内分泌代谢紊乱引起的疾病，血糖持续升高，多尿、多食、多饮是病人常见的临床表现。若病人血糖得不到有效的控制会引起血管损伤，进而诱发心血管疾病[1]。目前已明确高血糖是心脑血管疾病危险因素，因此积极控制血糖对预防心血管疾病发生有积极的意义[2]。然而，糖尿病病人血糖管理效果受其饮食遵医行为及饮食管理能力的影响，提供病人糖尿病血糖管理知识将有助于其更好地认识血糖管理的重要性，从而有效控制血糖[3-4]。饮食治疗是防治糖尿病的基础，既往T2DM病人饮食教育以护士口头宣教为主，由于内容复杂且缺乏针对性，导致病人难以掌握及坚持，从而影响病人饮食依从性及血糖控制效果[5-6]。由于目前T2DM缺乏一套最佳的膳食模式，加之不同病人饮食习惯、营养状况、血糖水平存在较大的差异，既往缺乏针对性的营养指导难以满足病人需求，因此给予病人个体化营养膳食指导尤为重要[7]。为此，本研究于2018年8月—2020年8月通过成立糖尿病营养门诊对T2DM病人实施个体化营养膳食指导，旨在提高病人对血糖管理的认知，有效控制血糖水平。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月—2020年8月本院内分泌科收治的T2DM病人94例为研究对象。纳入标准：①符合2009年美国糖尿病协会关于T2DM的诊断标准[8]；②确认糖尿病时间大于3个月；③入组时精神状态良好，具备良好的沟通功能，无受过精神创伤；④所有入组病例经本院医院伦理委员会批准。排除标准：①合并脏器功能衰竭；②病人对本研究不愿配合，中途退出。根据随机数字表法将病人分为观察组及对照组各47例。观察组：男24例，女23例；年龄28～75(51.8±3.8)岁；病程1～15(6.92±0.54)年；学历：初中20例，高中15例，专科及以上12例。对照组：男25例，女22例；年龄30～74(51.7±3.9)岁；病程1～16(6.82±0.63)年；学历：初中18例，高中18例，专科及以上11例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组病人入院后行糖尿病常规健康教育指导，由责任护士通过口头宣教告知病人多进食富含纤维低糖食物，指导病人坚持运动及合理用药。观察组实施个体化营养膳食指导，具体措施如下。

1.2.1 成立研究小组 小组成员包括内分泌科副主任医师1人、主治医师1人、内分泌科护士长1人、主管护师2人。小组负责记录病人饮食习惯、体重增长情况、血糖值及生化指标，并根据病人情况制定个体化营养膳食方案。

1.2.2 营养状况评估 病人入组后接受一对一营养状况评估，营养状况评估时间为入组时、出院第1个月、出院第2个月，共评估3次。第1次评估由主管护师与责任护士共同记录病人入组时身高、体重，计算病人体质指数(BMI)=体重(kg)/身高平方(m2)。指导病人每天根据自身饮食情况撰写膳食日记，并在门诊随访时将日记交给研究小组，使研究能了解病人饮食情况，包括饮食嗜好、进餐习惯、食物分配比例、烹饪方法、有无偏食等。第2次、第3次营养评价主要是了解病人体重增长情况、血糖值及孕妇体力活动状况。

1.2.3 个体化营养干预 病人接受一对一营养指导，首次指导为入院时，由主治医师根据病人情况制定个体化营养膳食方案并进行指导，具体如下：①计算病人每日所需能量，维持其BMI适宜增长，参照2010版中国糖尿病医学营养治疗指南推荐的T2DM病人每日能量系数：低体重者(BMI<18.5 kg/m2)为138～159 kJ/kg，正常体重者为126～146 kJ/kg，超重/肥胖者每日为105～126 kJ/kg，用病人BMI乘以每次能量系数得出病人日需总能量。②帮助病人科学分配每餐膳食营养比例，确保病人每日糖类摄入量200～300 g，占总热量50%～60%；蛋白质每日80～100 g，占总热量15%～20%；脂肪每日摄入量控制为50～70 g，占总热量25%～30%，并向病人发放带刻度的饮食量具，让病人把握每日食物摄入量，同时指导多摄入富含纤维素的绿色蔬菜。③研究小组采用食物模型帮助病人选择合适的饮食器具，采用食物交换图谱指导病人学习食物交换法相关内容，食物交换法将常见的食物类型分为8个小类，即奶类、肉蛋类、谷薯类、油脂类、大豆类、蔬菜类、水果类、坚果类等，食物间可根据热量含量任意互换。④制定病人个体化饮食餐单：指导病人根据每天饮食习惯、每天运动量、日需总热量合理运用食物交换法选择食物。⑤指导病人学会自我监测血糖及体重：研究小组指导病人学会应用血糖仪测量血糖，并告知病人血糖控制最佳范围，同时指导病人学会计算体重增长值，并将每天血糖值及体重增长值绘制曲线图。医生可根据曲线图变化判断自身血糖及体重控制效果，并根据曲线图变化为病人调整饮食方案。

1.3 观察指标 ①饮食管理能力：由研究小组通过查阅文献及咨询糖尿病专家，制定《糖尿病饮食管理能力量表》，量表包括3个维度(饮食管理、血糖管理、并发症管理)，合计10个条目，每个条目根据病人管理水平进行评分，由低至高计为1～4分，总评分10～40分，病人饮食管理能力与评分呈正相关。②饮食知识水平：应用自拟的《糖尿病饮食知识调查问卷》进行评价，问卷共25个问题，病人答对得“1分”，答错或放弃回答得“0分”，总评分0～25分，分值越高提示病人饮食知识水平越高。③饮食依从性：应用自拟的《糖尿病饮食依从性量表》进行评价，量表包括日需总能量、三大营养素供能比、食物烹饪方式、运动食物交换法等方面依从性，总评分0～16分，>12分为依从。④血糖指标：研究小组在两组干预前后采用血糖分析仪测定糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBP)、餐后2 h血糖(2 hFBG)。⑤血糖控制有效率：1周内连续3 d病人空腹血糖维持在3.9～6.1 mmol/L，则视为血糖控制良好。⑥满意率：研究小组采用本院护理部拟定的《病人满意度调查问卷》评价病人对护理服务的满意度，问卷共10个条目，每个条目根据满意情况(包括满意、一般、不满意)赋值为1分～3分，总评分>25分为满意。⑦并发症：由研究小组对病人随访6个月，记录两组低血糖、糖尿病足、糖尿病肾病等并发症。

2 结果

表1 两组病人干预前后饮食管理能力及饮食知识评分比较 单位：分

表2 两组病人干预前后血糖水平比较

表3 两组病人饮食依从、血糖控制有效、满意及并发症情况比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 个体化营养膳食指导对T2DM病人饮食管理能力及饮食知识的影响 T2DM病人血糖控制效果与病人饮食管理息息相关，提高病人饮食知识水平将有助于病人更好地控制饮食，从而有助于病人血糖控制[9-10]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组干预后饮食管理能力及饮食知识评分明显提高(P<0.05)，说明个体化营养膳食指导将有助于提高病人饮食知识水平及饮食管理能力。考虑可能由于病人入组后接受一对一营养指导，使营养指导更具针对性，提高病人对膳食营养的认识及营养干预对T2DM预后的影响，进而提高病人疾病管理意识[11]。另外，通过食物模型对病人进行营养膳食指导，使教学更加具体有趣，提高病人对营养膳食知识的掌握[12]。此外，研究小组指导病人绘制血糖及体重变化曲线，让病人对病情变化有深入的认识，从而提高病人健康管理意识及自我饮食管理能力[13-14]。

3.2 个体化营养膳食指导对T2DM病人血糖水平的影响 血糖控制效果将有助于降低高血糖引起的相关并发症，直接影响病人预后[15]。本研究结果显示，与对照组比较，观察组干预后HbA1c、FBG、2 hFPG水平明显下降(P<0.05)，与对照组比较，观察组血糖控制有效率、遵医饮食依从率明显提高(P<0.05)，并发症发生率明显下降(P<0.05)，表明个体化营养膳食指导能有效改善T2DM病人血糖水平。这可能由于个体化营养膳食指导通过让病人撰写膳食日记，有助于医护人员更好地明确病人饮食情况，使医护人员能准确地对病人营养状况进行综合性评价，并制订个体化营养指导方案，使营养指导更具针对性，从而有效改善病人营养状况[16-17]。另外，个体化营养膳食指导通过让病人绘制血糖及体重增长值曲线图，使主治医生能详细了解病人饮食情况及血糖情况，从而为病人制定个体化干预方案，提高病人血糖控制效果[18-19]。

3.3 个体化营养膳食指导对糖尿病病人满意率的影响 本研究结果显示，与对照组比较，观察组病人满意率明显提高(P<0.05)，说明个体化营养膳食指导能有效改善病人对血糖管理的满意度。这是由于个体化营养膳食指导能满足病人对疾病的知识需求，同时一对一的个体化护理服务使病人能更好地掌握T2DM膳食搭配的相关事项，提高病人饮食管理效果，从而有效控制血糖，改善病人预后，因此提高了病人治疗满意率[20-21]。

4 小结

个体化营养膳食指导能有效提高T2DM病人饮食管理能力及饮食知识，提高病人饮食依从性，从而有效控制血糖，改善病人预后。