肖文娟，刘美华，刘媛娜

机械通气是临床治疗重症肺炎病人的重要措施，能有效缓解病人临床症状，但可能导致出现呼吸机相关性感染(VAP)、感染性休克、纵隔气肿、气管食管瘘等并发症[1]。其中又以VAP最为常见，主要指病人在机械通气48 h或拔管48 h内发生的肺内感染[2]。有文献显示，革兰阴性菌是引起VAP的主要病原菌，耐药性极强，VAP一旦发生，易造成撤机困难，延长住院时间，加重病情甚至危及生命，给病人及其家庭造成严重的经济及心理负担[3-4]。国内外大量文献显示，年龄>70岁、合并慢性肺部基础疾病、意识障碍、胃pH值升高与成人VAP发生密切相关，是其发生的危险因素[5-6]。儿童呼吸系统及免疫系统发育不成熟，支气管狭窄、黏膜薄，当携带病原菌的痰液无法排出时，极易导致VAP发生[7]。关于影响机械通气患儿发生VAP的相关因素尚存在争议。国外文献显示，镇静剂的不合理使用可增加患儿发生VAP的风险[8]。国内报告则显示，机械通气时间、气管插管次数与VAP发生密切相关[9]。本研究通过分析机械通气重症肺炎患儿VAP发生的危险因素及护理对策，为临床进行针对性防范与干预提供借鉴。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年10月—2019年9月在本院行机械通气治疗的260例重症肺炎患儿为研究对象。男182例，女78例；出生体重：<2 500 g 86例，≥2 500 g 174例；年龄：30 d至1岁141例，1～3岁67例，3～7岁24例，7～18岁28例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①接受机械通气时间>48 h且均为有创通气；②年龄30 d至18岁；③患儿相关临床资料完整；④患儿或家属知情并自愿参与本次研究。排除标准：①合并心、脑、肝、肾等脏器严重功能障碍者；②诊断不明确者；③需靠呼吸机长期生命支持者。

1.3 方法

1.3.1 VAP诊断标准 参照中华医学会2013年制定的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南》[10]进行评定：①机械通气>48 h；②胸部X线可见新发生或进展性的浸润阴影；③具有至少以下2项：体温≥38 ℃；外周血白细胞≥10×109/L或<4×109/L或中性粒细胞≥80%；气道脓性分泌物；支气管分泌物中分离出新的病原菌。

1.3.2 收集临床资料 采用本院自制的机械通气重症肺炎患儿VAP临床危险因素调查表，由经统一培训的调查人员对纳入研究患儿的年龄、性别、出生体重、插管方式(经口、经鼻插管)、通气时间(≤5 d、>5 d)、插管次数(1次、≥2次)、早期用抗生素(有、无)、头部位置(仰卧、抬高)、危重病例评分(≤80分、>80分)、使用受体拮抗剂(有、无)。

1.4 观察指标 统计患儿VAP发生率；按是否发生VAP，将患儿分为VAP组、非VAP组，比较两组患儿临床资料、插管情况、合并疾病及用药等情况的差异，采用多因素Logistic回归分析影响VAP发生的危险因素，并提出针对性的护理对策。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，定性资料采用例(%)表示，采用单因素方差分析及多因素Logistic回归模型分析影响VAP发生的危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响VAP发生的单因素分析 260例患儿中22例出现VAP，发生率为8.46%，将VAP组、非VAP组相关因素进行比较，结果显示，两组患儿出生体重、插管方式、通气时间、插管次数、早期使用抗生素、头部位置相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响VAP发生的单因素分析 单位：例(%)

2.2 患儿VAP发生的多因素Logistic回归分析 以患儿发生VAP为因变量，将以上单因素分析中P<0.05的因素作为自变量进行赋值，赋值情况：①出生体重：<2 500 g=1，≥2 500 g=2；②插管方式：经口=1，经鼻=2；③通气时间：≤10 d=1，>10 d=2；④插管次数：1次=1，≥2次=2；⑤早期用抗生素：有=1，无=2；⑥头部位置：仰卧=1，抬高=2。纳入多因素Logistic回归模型中分析处理，结果显示，插管方式、通气时间、插管次数、早期用抗生素、头部位置是影响患儿VAP发生的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响VAP发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 影响VAP发生的危险因素 VAP是医院获得性肺炎中最常见且最严重的感染类型，我国VAP发生率为9.7%～48.4%，病死率为21%～43.2%，病死率比普通肺炎高2～10倍。若病原菌是泛耐药菌或多药耐药菌，病死率可达76%[11-12]。重症肺炎患儿通常需采用机械通气等救治措施，但人工气道的建立会破坏患儿上呼吸道屏障，损伤气道黏膜清除功能，抑制咳嗽保护性反射，造成分泌物排出困难，导致气管局部分泌物滞留及下漏，易于细菌进入支气管肺组织，增加了VAP发生率；同时重症患儿在应激状态下，能量消耗增加，容易出现营养不良，免疫力降低，进一步加剧VAP的发生[13-14]。本研究显示，VAP发生率为8.46%，与相关报告结果一致[15]。单因素及多因素Logistic回归分析显示，插管方式、通气时间、插管次数、早期用抗生素、头部位置是影响患儿VAP发生的危险因素。

本研究显示，经鼻插管的患儿VAP发生率明显高于经口插管者，与Bobik等[16]研究结果相符，原因可能为经鼻插管不利于清除鼻窦分泌物，导致鼻窦炎发病风险增加，同时被污染的分泌物会由鼻窦吸入进入下呼吸道，导致VAP发生。本研究显示，通气时间>10 d、插管次数≥2次的患儿VAP发生率明显高于其他患儿，与相关文献[17]结果一致，原因可能为：通气时间越长/插管次数越多，越容易损伤患儿气管及口咽部的屏障功能，导致进入下呼吸道的病原菌数量增多、毒性增强，进而引发VAP。本研究显示，早期用抗生素患儿VAP发生率明显高于未用抗生素者，与相关文献[18]结果一致，可能与抗生素早期使用造成患儿呼吸道、肠道菌群失调及生物拮抗力减弱，抗生素不合理使用可导致耐药菌发生，破坏人体正常菌群及微生物的生态平衡有关。有学者认为，头部抬高体位可有效降低VAP发生率[19]。本研究证实了该结论，原因可能是：胃液反流会增加病菌向口咽部移动的概率，引起VAP，而头部抬高可避免胃内容物发生反流，进而降低VAP发生率。

3.2 护理对策

3.2.1 加强培训及管理 定期对医护人员开展关于预防VAP发生的重要性、方法、注意事项的培训，培训后考核，确保医护人员全面了解、掌握VAP发生危险因素、预防措施等相关知识；加强对医护人员VAP预防工作的检查、监督，要求其严格执行消毒隔离制度，在接触患儿及操作前后严格执行手卫生、无菌技术操作；保持室内空气温度、湿度适宜，每日定时空气消毒，每月进行一次细菌学检测，控制空气菌落保持在合理区间，限制探视，以防交叉感染。

3.2.2 呼吸机管道护理 维持气管导管气囊压25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，避免气囊压力过高引起黏膜出血，压力过低引起口腔定植菌下移；定期进行声门下分泌物吸引，清除气囊上滞留物，减少细菌定植；妥善固定管道，保持气管通畅，每日定时观察置管深度，避免管道脱出造成窒息；呼吸机管路每周更换1次，发现可见污染及破损时及时更换[20]。

3.2.3 口腔护理 对于行机械插管的患儿应优先采用经口插管，如必须选用经鼻插管，可选用经纤维支气管镜引导插管，一旦有感染发生，及时给予抗生素治疗。对于经口插管患儿，由于口腔处于半开状态，极易造成细菌入侵，加之禁食原因，口腔唾液分泌减少，易于细菌滋生。因此，应定时进行口腔护理，可采用氯己定、生理盐水、含漱液等结合冲洗法，每次4 h，降低VAP发生。

3.2.4 其他护理 医护人员应每日定时对机械通气患儿进行生命体征、原发病、排痰能力、意识状态、咳嗽反射等情况的评估，并指导患儿进行自主呼吸功能训练，对于符合撤机条件者早日撤机，缩短通气时间，减少VAP发生；针对重症患儿可依具体情况行有创-无创序贯支持疗法，避免二次插管；行抗生素使用前应进行微生物培养，结合药敏试验结果选择敏感性高的抗生素，同时还应注意给药方法及浓度；对于无禁忌患儿，机械通气过程中应使患儿保持头部抬高体位，抬高床头30～45°，避免因胃内容物反流误吸所致的VAP发生[21-22]。

综上所述，机械通气重症肺炎患儿VAP发生率较高，且受多种因素影响，临床应针对其危险因素，优先选取经口气管插管、减少通气时间及插管次数，合理使用抗生素，抬高头部治疗，以降低VAP的发生。