袁 燚

肝癌通常恶性程度高、发病隐匿、预后差，死亡率位于癌症死亡的第2位[1]，在我国每年因原发性肝癌死亡人数超过13万例，成为严重威胁我国人民健康的主要疾病[2-3]。研究显示，90%以上病人就诊时已为肝癌晚期[4-5]，目前中晚期肝癌主要治疗方法包括TACE、局部消融、无水酒精注射等[6]，但受环境和肿瘤大小、数量、部位等多重因素影响，预后存在较大差异，仍具较高风险。此外介入治疗病人极易出现发热、疼痛、下肢血管栓塞，身心压力巨大，超过约40%的病人选择消极应对措施[7]，如“感到无望,只能接受现实”的宿命应对，“试图忽略或逃避问题”的逃避应对方式等。姜娜[8]指出问题引导式教育可部分改善该不良的应对方式，帮助病人舒缓压力与解决问题。此外，基于赋能理论的多维护理强调“权力”“能力”下放，明确护理权责，以提升护士操作水平及病人自护能力[9]。因此，本研究将问题引导式教育联合基于赋能理论的多维护理干预应用于肝癌介入治疗病人中，探究分析其对病人应对方式及预后的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2017年6月—2019年6月收治的肝癌介入治疗病人86例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组各43例，其中对照组男34例，女9例；年龄20～75(46.90±7.82) 岁；临床分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期14例;肿瘤直径0.7～27(11.87±3.21)cm；介入治疗次数为1～10(3.78±2.60)次。两组病人性别、年龄、疾病分期等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①介入疗法均为经导管肝动脉栓塞化疗；②均为在我院经组织活检、CT或核磁共振成像(MRI)等影像学检查首次确诊为肝癌病人[10]；③肝功能Child-Pugh分级为A级或B级[11]；④年龄≥18岁；⑤无介入栓塞治疗的禁忌证；⑥病人和家属自愿参与本次调查。排除标准：①患严重呼吸系统、循环系统、消化系统疾病者；②患肝硬化、肝脓肿等其余肝脏疾病者；③癌症伴远处多发转移者[12]；④治疗期间依从性差或配合度不高者；⑤临床资料不齐全者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预，依据情绪、认知、饮食等维度展开护理工作。

1.2.1.1 情绪维度 肝癌介入治疗病人的心理特点为恐惧、焦虑、心理脆弱、负担重，针对不同类型病人采取对应调护手段。心虚胆怯者以音乐疗法为主，借助病房、瑜伽休息室媒体设备播放舒缓、闲适轻音乐，转移注意力，缓解压抑气氛；肝气郁结者以床边陪伴、室内盆栽学习干预为主，家属适当延长床边陪护时间，协助护理人员带领病人参与室内植物种植、修剪等活动，积极沟通交流，舒解病人急躁情绪；心肾不交者以群体鼓励护理为主，为避免术后过度担忧选取以往恢复良好病人，每周定期开展同伴交流分享会，允许每位病人表达自身想法5～10 min，激励病人康复信心。

1.2.1.2 认知维度 ①普适性宣教：向病人和家属发放《肝癌介入治疗宣教手册》，包括肝癌介入治疗基本操作、意义、并发症、放松训练等模块，各模块自带自学效果测评量表，病人掌握可打“√”，未掌握打“×”；将肝癌介入治疗术前、术中、术后注意事项，心理、饮食、运动护理各方面宣教视频或录制为图文定期推送至科室公众号，每天2次，借助病房多媒体设备播放，每天09:00和19:00病人完成阅读学习并通过微信小程序打卡。②针对性宣教：完成普适健康教育后发放科室自制《肝癌介入治疗宣教效果调查量表》，汇总每位病人宣教知识薄弱点，并按照认知高中低分别进行“一对一”或“一对多”强化宣教。

1.2.1.3 饮食维度 肝癌介入治疗围术期除补充充足营养外，可根据不同分型采取膳食气血调节、化瘀止痛[13]。

1.2.2 观察组 实施问题引导式教育联合基于赋能理论的多维护理干预模式。①描述问题：病人行介入术前1周，责任护士查阅病历诊疗护理记录，全面掌握病情与用药情况后在术前2～5 d和病人及其家属进行“一对一”沟通或床边交谈形式，在家属协助下由病人描述自身手术治疗感受、疑惑、渴望寻求哪方面帮助、存在危机，护士准确记录需解决问题。②目标构建：经术前全面评估后制定应对措施、期望目标，再次采取开放式提问方式，询问病人期望术后接受措施，适当给予关键词提示，待交谈20～30 min，护理人员明确病人所处状态，评估危机问题实际解决可行性，引导病人正确感知自身身体情况。③干预实施：目标制定完成后引导病人回忆以往类似问题习惯解决办法，帮助利于自身潜力与资源构建问题解决办法，讲解典型成功病例，提问形式引导病人从肝癌调控成功角度反向推理所需具备的心态、疾病基础知识、术后康复措施及注意事项等。在情绪、认知、饮食维度下进行运动维度干预，协助病人尽早进行散步、瑜伽、气功等有氧训练，为预防肝癌介入术并发症、提升身体素质，促进肠胃功能，加入提肛锻炼和八段锦运动，提肛锻炼包括凝神、用力、收缩、向上提起肛门，持续约3 s后放松，每次7～10 min，每天2次；八段锦训练主要练习宁神静坐、手抱昆仑、指敲玉枕、微摆天柱等8项坐式八段锦步骤，同时练习双手托举、左右开弓、两手单举、头部转动等8项站式八段锦步骤，注意把控速度，避免疲倦。④反馈与随访：全程监督病人执行状况，及时对病人想法进行鼓励和肯定，帮助树立信心，出院后通过微信群、电话语音、家庭随访等方式追踪病人康复计划执行依从性，及时调整目标与方案，积极表扬和肯定病人。

1.3 观察指标 两组病人应对方式对比评估：选择Jalowiec编制的应对量表(JCS)[14]对肝癌介入治疗病人应对方式进行评估，该量表主要包括面对、逃避、乐观、宿命、情感、姑息、寻求帮助和依赖自我8个维度，共60个条目应对措施，各维度以0～3分分别代表“从未用过”至“经常用”，本次调查问卷共发放86份，回收有效问卷86份，回收率为100%。观察比较两组病人术后并发症情况，包括穿刺部位出血、感染、下肢血管栓塞、胃肠道反应等[15]。并发症发生率(%)=并发症发生例数/总例数×100%。

2 结果

表1 两组病人应对方式比较 单位：分

表2 两组病人并发症情况比较

3 讨论

研究发现，近年来我国属于原发性肝癌高发地区，平均每年发病数量约占全球总患病人数的50%，死亡率也居于恶性肿瘤前列[16-17]。由于肝癌早期隐匿性强，症状与乙型肝炎等一般肝脏病变相似，导致多数病人病情确诊已为中晚期，恶性程度高，错失最佳手术时机[18-19]，因此介入疗法逐渐被用于无法接受手术治疗的肝癌病人中，但接受治疗病人机体较差，甚至出现恶病质等情况，极易出现消极应对负面情绪及诸多并发症症状。

本研究提出应对肝癌介入治疗病人进行问题引导式教育联合基于赋能理论的多维护理干预，基于描述问题、目标构建、干预实施、反馈与随访的问题引导式教育理论，建立赋能多维护理小组，从情绪、认知、饮食、运动等维度开展护理工作，帮助其建立良好生活方式，舒缓病人及家属不良情绪，增强病人自护能力，结果显示，观察组病人在面对、依赖自我评分明显高于对照组(P<0.05)；姑息评分低于对照组。观察组病人术后穿刺部位出血、感染、下肢血管栓塞、胃肠道反应等并发症发生率为6.98%明显低于对照组的18.60%(P<0.001)，表明上述干预模式可以有效缓解焦虑、抑郁情绪，改善病人自暴自弃想法与行为，分析原因在于一方面问题引导式教育训练方式将病人以往被动服从、主动参与意识差的位置转换为积极主动创造改善自身疾病康复的角色，运用丰富多彩引导式教育，结合心理、生理、社交、认知特点，灵活运用诱发学习动力，提升自护能力与自我管理水平，这与刘礼军等[20]对64例强直性脊柱炎病人实施团体心理辅导结合引导式教育，有效改善病人社会关系和环境融洽度，缓解焦虑抑郁情绪等，与本研究干预利于病人采取面对、不姑息等应对方式一致。另一方面赋能理论的多维护理不仅摆脱护理人员体力、精神疲劳的工作状态，授权于病人，基于“人人参与管理”理念[21]，充分调动病人自身积极、热情管理才能，提升工作效率，同时从人性化角度考虑，结合普适教育与个性化教育，运用中医疾病分级细化护理措施，有效降低了并发症发生率，改善预后。

综上所述，本研究得出将问题引导式教育联合基于赋能理论的多维护理干预应用于肝癌介入治疗病人中，可有效改善病人心理状态，提升积极应对能力，降低术后并发症发生率。