刘玥，沈军，喻秀丽，任柳，张虹，王欣霞，陈秋

(1.重庆医科大学 护理学院，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院 青杠护养中心，重庆 402761； 3.重庆护理职业学院 护理系，重庆 402763)

随着社会老龄化程度不断加深，机构养老已成为一种新趋势。但机构护理员年龄偏大、专业培训时间较短，文化程度不高，其关怀行为与能力不足[1]，较难适应以人为本的养老服务模式。而目前对养老护理员人文关怀培训的研究尚处于探索阶段，缺乏较为系统的理论与实践研究[2]。Swanson于1991年提出涵盖“了解、陪伴、帮助、赋能、维持信念”5个关怀过程的关怀理论之中域理论(middle range theory)，具有明确的关怀过程与方向，已广泛应用于临床护理、护理教育等领域[3-4]。Onyejuruwa等[5]将Swanson关怀理论作为护理关怀教育的框架，开展护士关怀教育，结果显示护士对早产儿和家属的关怀行为明显改善。鉴于此，本研究在实施基于Swanson关怀理论的养老护理员人文关怀培训后，取得了一定效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年10-12月，采用便利抽样法选取重庆市某养老机构的护理员为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18 岁；(2)工作时间不低于3个月；(3)语言沟通、理解等能力正常；(4)已接受院内岗前技能培训；(5)对本研究知情并自愿参与本研究。排除标准：(1)近期有休假计划或离职意向者；(2)未连续从事养老护理员职业者。剔除标准：培训中途因各类原因无法继续参与者。本研究已通过某医学研究伦理委员会的审查(2020-033)。本研究纳入52名研究对象，期间脱落4例，最终48名护理员参与培训，男11名，女37名；年龄为18～47岁，平均(35.23±7.221)岁；大专学历13名，大专学历以下35名；工作年限1年以下15名，1～5年24名，5年及以上9名。

1.2 方法

1.2.1 建立人文关怀培训小组 由该院内2名护士长、4名在读护理专业研究生、1名心理咨询师以及某高等职业学院2名讲师共9人组成护理人文关怀培训小组。培训时间考虑到护理员的实际情况，每周安排同样的培训内容2次，保证每名护理员都能参与培训，每周2～5学时，为期2个月。

1.2.2 基于Swanson关怀理论的人文关怀培养方案的构建 人文关怀培训方案如图1所示。

图1 基于Swanson关怀理论的人文关怀培养方案结构图

1.2.3 基于Swanson关怀理论的人文关怀培养方案的实施 Swanson将关怀定义为：“个体为有意义的他人所提供的一种滋养方式，个体感受到自己的承诺和责任”[3]。基于关怀者和被关怀者两者的视角，指出护理是一种明智的关怀，其目标是促进服务对象健康、独立[3-4]。课题组根据Swanson关怀理论的“了解、陪伴、帮助、赋能、维持信念”5个关怀要素，参照《养老护理员国家职业技能标准》[6]设计了人文关怀培训大纲。

1.2.3.1 了解(第1周) 了解老年人时要避免先入为主的观念，将其视为完整的人，聚焦于他们所关心之处与真实的渴望，不断寻找线索，了解老人经历了什么，并进行充分地个人健康评估[3]。培训初始阶段，首先采用集中讲授的方式，从了解老年人开始，教学上采用自身体会、生活事例等相结合的方式，讲解老年人的生理、心理和社会特征，充分评估其照护需求，以便于将其运用到实际工作中。最后，教师布置课堂练习，提出两个问题：(1)老年人的生理变化特点是什么？(2)如何评估老年人生活自理能力？学员自由回答，及时回顾课堂教学内容。

1.2.3.2 陪伴(第2周) 陪伴强调与他同在、情感表达、分享感受、无负担，包括给予时间、陪伴、倾听及回应等，让老人感受到承诺、关心和关注[3]。培训内容：(1)护理礼仪：包括仪容仪表、仪态举止、服务规范等；(2)人际沟通技巧：包括沟通的影响因素、原则、语言与非语言的沟通技巧等；(3)老年人心理问题及照护：包括老年人常见的心理问题及其表现、心理照护原则、措施等。在集中教学后，进行小组角色扮演，根据所提供的剧本自选老年人、护理员、医生、家属、朋友等角色，为不同身心状况的老人进行人文关怀。角色扮演结束后，其他护理员对角色扮演小组的表现进行讨论，最后由教师总结点评。

1.2.3.3 帮助(第3～5周) 帮助是指对老年人需求保持预见性，能及时提供优质照护，使其感到舒适，并有意识地维护尊严[3]。采用《养老护理员—国家职业资格培训教程》为教科书[7]，以案例导入的方式集中讲授。课前教师导入案例，集中教学后要求护理员进行实地实践，老师现场点评护理员的关怀式操作。最后由护士长进行人文护理查房，护理员主要汇报存在心理问题的老年人，报告其照护问题、计划与要点，重点说明人文关怀需求及措施。返回护士站后，护士长结合护理员所提出问题，组织其从老人生理、心理、社会三个方面进行分析讨论，确定主要照护问题、措施以及计划。

1.2.3.4 赋能(第6～7周) 赋能是指通过为老年人提供信息或解释，给予情感支持，使他更有能力做选择和决定，从而提高自我照护能力[3]。首先由护士长带领学员观看“重建生活为本”讲座视频[8]，以此更新护理员照护想法，避免人为过度照护，追求更加积极独立的老年照护。此后，课题组成员根据“自立支援”理念的相关文献[9-10]以及课题组前期研究[11]，集中教授护理员其基本照护原则。“自立支援”理念强调从老年人水分、营养、排泄及运动四项基础护理入手，以此追求更加自主的、有选择权的、更加生活状态的老年生活。以饮水为例，采用理论知识讲解、情境模拟教学的方法，了解老年人吞咽特点，还原其饮水情境，体验其饮水感受，分析饮水原因，正确指导老人饮水方式，鼓励其利用残存功能自主饮水，维护尊严与价值。

1.2.3.5 维持信念(第8周) 维持信念是指护理员要维护老人自尊，相信其有能力渡过人生转折，并帮助他们去获得、维持或重获未来生活的意义[3]。选取反映老年生活的视频为佳片共赏。影片能使培训更加生动活泼，更直观触动心灵，反思自我。待影片结束后，开展人文关怀故事分享会活动，分享与老人相处的感动。活动完毕，老师通过情感引导，坚定护理员的职业信念，增强其职业认同感，肯定其职业价值，支持他们与老人建立信任关系。

1.2.4 效果评价 (1)关怀能力评价量表(caring ability inventory，CAI)：采用由Nknogho研制，许娟等[12]汉化的关怀能力评价量表，包括认知(14个条目)，勇气(13个条目)，耐心(10个条目)3个维度，共37个条目。采用 Likert 7级评分法，从“完全反对”到“非常同意”依次计为1～7分； 总分为 37～256分。各维度分值：认知14～98分，>84分表示认知维度评分高,<76.4分表示认知维度评分低；勇气13～91分，>74分表示勇气维度评分高，<62.5分表示勇气维度评分低；耐心为10～70分，>65.2分表示耐心维度评分高，<61表示耐心维度评分低。该量表的Cronbach’s α系数为0.84。(2)关怀行为量表(caring behaviors inventory，CBI)：采用Wolf编制，达朝锦[13]汉化的关怀行为量表，包括尊重和联系(10个条目)，知识和技能(5个条目)，支持和保证(9个条目)3个维度，共24个条目。采用 Likert 6 级评分法，从 “从不”到“总是”依次计为1～6分，总分为24～144分，分数越高代表关怀行为越强。该量表信度系数是0.959。(3)生活满意度指数量表A(life satisfaction index A,LSIA)：采用Neugarten等编制，汪向东等[14]汉化的中文版量表评价老年人的生活满意度。该量表共20个条目，其中 12 个为正向条目，8个为负向条目。以“同意”计2分，“不同意”计0分，“无法确定”计1分的方式计分，总分0～40分，得分越高生活满意度越高。该量表内部一致性Cronbach’s α系数为0.87。

1.2.5 资料收集方法 本研究在培训前及培训后3个月，分别向养老机构的护理员发放CAI及CBI量表52份，回收有效问卷48份，有效回收率为92.3%。在培训前及培训后3个月向同意且能配合的同一批老人发放问卷64份，回收64份，问卷的有效回收率为100%。

2 结果

2.1 培训前后养老护理员关怀能力得分比较 培训后，养老护理员CAI总分及各维度得分均高于培训前，差异均有统计学意义(均P<0.001)，见表1。

表1 培训前后养老护理员关怀能力得分比较分)

2.2 培训前后养老护理员关怀行为得分比较 培训后，养老护理员CBI总分及各维度得分均高于培训前，差异均有统计学意义(均P<0.001)，见表2。

2.3 培训前及培训后3个月养老机构老年人生活满意度得分比较 培训后3个月，养老机构老年人LSIA得分为(24.03±6.678)分，高于培训前的(15.55±4.656)分，差异有统计学意义(t=14.784，P<0.001)。

3 讨论

3.1 基于Swanson关怀理论构建养老护理员人文关怀培训方案的科学性 本研究以Swanson关怀理论为框架，“了解、陪伴、帮助、赋能、维持信念”5个关怀过程相互联系，强调护理员是关怀的实践者，将关怀共情和关怀能力根植于维持信念的关怀文化中，而且此方案融入了护理专业知识、人文学科和心理学科知识等，为人文关怀培训方案提供系统且科学的架构。国外有研究[5]表明，将Swanson关怀理论作为开展护士关怀教育干预的框架，教会护士新生儿的独特生理需求以及了解个人和家庭的方式，并证实了其在新生儿护士关怀教育的有效性。此次培训在Swanson关怀理论的基础上，考虑到我国社会老龄化以及敬老、孝老、爱老的传统文化等，结合我国养老护理员国家职业技能标准，构建养老护理员人文关怀培训方案，为养老护理员人文关怀培养做出初步的教学尝试。

表2 培训前后养老护理员关怀行为得分比较分)

3.2 基于Swanson关怀理论的人文关怀培训方案能提升养老护理员关怀能力与行为 本研究表明,培训后养老护理员的关怀能力与行为得分均有所提高,这与Richardson等[15]研究结果一致。究其原因：(1)本次培训以养老护理员为学习主体，贴近护理实践，给予耐心指导、赏识鼓励，使其更加积极主动地提供关怀照护，提高了对他人、自我和现实的关怀感知。(2)通过角色扮演、情境模拟、人文故事分享会等多种教学形式，养老护理员更能体验关怀时刻的真实性，产生情感共鸣，从而促进了其对道德概念，人际关系和问题解决策略的了解，更利于其将关怀知识内化为关怀态度，并在实践中外化为关怀行为习惯。(3)养老护理员的人文关怀理论知识能及时转化为临床实践，且学习者和促进者之间双向对话，提升护理员关怀能力，强化关怀行为。

3.3 基于Swanson关怀理论的人文关怀培训方案能提高养老机构老年人的生活满意度 本研究结果显示，在开展基于Swanson关怀理论的人文关怀培训方案后3个月,养老机构老年人生活满意度得分高于培训前，这与郭凯[16]的研究结果相似。以Swanson关怀理论为指导，养老护理员能注重老年人需求与偏好，主动建立相互关系，表现出与他同在的陪伴，帮助其解决问题，赋予老人及其家属的权能，使其感受到真诚的关怀照护，提高其生活满意度。在调查过程中笔者发现，老年人对“赋能”这一关怀主题尤其满意，能更多地参与个人日常生活及照护计划中,给予了他们更多的自我决策权和选择权，最大限度地激发了他们主动参与的心态，进而尽可能延缓损伤，维持现存功能。

3.4 局限性与展望 由于时间与条件的限制仍有诸多不足：样本量有限，后期可增加样本量，进一步验证培训效果；养老护理员工作繁忙，因而多次协调培训时间，后期建议尝试线上网络教学，减轻培训压力。