董志勇 陈国骥 胡瑞翔 姜舒文 陈文辉 王存川

(暨南大学附属第一医院胃肠外科，广东省广州市 510630)

随着经济社会的快速发展和生活方式的巨大改变，肥胖症的发病率在世界范围内越来越高，肥胖还会引起肥胖相关的代谢并发症[1]。我国成年人肥胖率已超过10%，且有进一步增长的趋势[2]。循证医学证据表明，对于重度肥胖患者，减重手术可以有良好的减重效果，同时还可治疗2型糖尿病，具有缓解相关代谢疾病等效果[3]。根据2018年最新版国际肥胖与代谢病外科联盟全球数据注册系统数据报告[4]，已有38.2%的肥胖患者接受Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)，46.0%的肥胖患者接受袖状胃切除术(sleeve gastrectomy, SG)。据中国肥胖代谢外科数据库统计，2019年我国减重手术已逾11 700例，其中85.78%为SG，11.43%为RYGB[5]。因此，SG和RYGB是国内外减重手术最常见的手术方式，这两种术式在全国各地开展得越来越多，然而部分患者术后会出现贫血症状，可能会降低减重手术的获益，从而越来越引起减重外科医生的重视。本文旨在以两种主流术式(RYGB和SG)为重点，与同行们探讨减重手术后贫血的发生原因和预防策略。

1 SG和RYGB后贫血的发生率

RYGB属于限制-吸收不良型减重手术，而SG为限制型手术。Kwon等[6]通过Meta分析指出RYGB术后更容易缺乏维生素B12(vitamin B12，Vit B12)(OR=3.55，95%CI1.26～10.01，P<0.001)。Gu等[7]的系统评价指出RYGB术后比SG更易合并贫血(OR=0.69，95%CI0.48～0.98,P=0.04)。但Weng等[8]针对RYGB术后贫血的Meta分析显示，术后1年和2年的贫血发生率分别为20.9%和25.9%，值得注意的是，该研究所纳入病例术前已有12.2%的患者合并贫血，所纳入文献的贫血标准亦有差异，因此不同文献报道的减重手术后贫血发生率存在一定差异。患者轻度贫血的症状可能并不明显，出现症状(乏力、苍白、活动后呼吸困难等)时将不同程度地降低患者生活质量。McCracken等[9]将术后贫血分级进行回顾性队列研究，纳入2 116例减重术后患者，在平均BMI达49.3 kg/m2的患者群体中，RYGB术前9%的患者合并轻度贫血，4%合并铁蛋白缺乏，术后1年轻、中、重度(血红蛋白水平分别<130、110、80 g/L)贫血发生率分别为27%、9%、2%，术后5年贫血发生率分别为68%、33%、11%，明显高于非手术组。胆胰转流十二指肠转位术后营养不良的问题更严重[10]。另外，有研究估计美国健康流动人口的贫血发病率为5.6%[11]。这些研究结果提示减重外科医生应在术前做好贫血筛查工作，需充分做好术后贫血的防治。

2 减重术后贫血的发生原因

2.1 术前合并贫血 一些肥胖患者尽管饮食摄入过多，但是术前已合并营养缺乏的问题[6-7, 12-13]。超级肥胖患者(BMI>50 kg/m2)术前合并贫血的比例高达21.5%，合并铁缺乏亦高达20.0%[13]。脂肪细胞能够释放脂联素和瘦素，其中脂联素是一种胰岛素增敏激素；脂……