王李娜，王恩群（通信作者）

安徽医科大学附属安庆医院 （安徽安庆 246000）

根据阻生齿与相邻磨牙牙体长轴的关系，可以将其分为近中、垂直、远中、水平及倒置阻生，可引起周围软组织炎症、疼痛、张口受限、牙源性感染、囊肿甚至肿瘤[1-2]。下颌阻生齿对相邻磨牙健康状况影响较大，可导致邻近牙齿牙体硬组织疾患、牙根吸收、牙槽骨吸收、软组织炎症等[3]。阻生齿拔除是口腔科常见手术，其中下颌低位水平阻生齿拔除难度最大，术后炎症反应最明显。以往口腔科医师通过使用骨凿敲、锤、去骨来拔除阻生齿，虽然操作简单，但术后患者易出现疼痛、肿胀、张口受限、神经损伤等，效果不甚理想，因此，口腔科医师尝试手术前后使用抗生素[4]、不同的翻瓣设计[5]、不同的骨切割技术[6]，如用涡轮机或磨钻代替骨凿去除阻生齿或其他埋伏牙上覆盖的骨组织取得了较好的临床效果，但仍有不足。超声骨刀可以精确、安全地切割骨组织，减轻术后肿胀、疼痛、张口受限和软组织损伤等[7]。基于此，本研究比较超声骨刀与磨钻拔除下颌低位水平阻生齿的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2020年1月安徽医科大学附属安庆医院口腔科门诊收治的40例下颌低位水平阻生齿患者，随机分为两组，每组20例。对照组男9例，女11例；平均年龄（22.35±2.78）岁。试验组男9例，女11例；平均年龄（23.01±2.62）岁。本研究符合2013年《Helsinki 宣言》的医疗和道德规程[8]，所有患者均签署知情同意书，已授权此次研究和研究人员发表研究结果。

纳入标准：年龄＞18岁；影像学检查一侧有下颌低位水平阻生齿（非完全骨埋伏），无冠周炎症，要求预防性拔除；无邻近第二磨牙缺失，无严重龋坏（以免发生牙髓炎、疼痛影响阻生齿拔除术后疼痛评价）；身体及心理均健康。排除标准：有严重急、慢性炎症，免疫缺陷；下颌骨骨折或骨内有肿物；有牙周病或邻牙有松动、根尖炎症；妊娠期、月经期、服用避孕药的女性或平时服药的患者；严重烟酒嗜好。

1.2 手术器材

超声骨刀（塞特力公司，PIEZOTOM SOLO 型，规格：台），专用拔牙磨钻（医用显微手术电钻，上海光电技术有限公司，XSZ-G-1型，规格：台），仰角高速涡轮机NSK（日本NSK，Ti-Max X450型，规格：把），牙挺（上海玉荣医疗器械有限公司，1326型，规格：把）。

1.3 术前评估

采用测量带行面部测量，测量并记录眼外眦至下颌角的距离S1、耳屏前至口角的距离S2、耳屏前至颏部的距离S3，求S1、S2、S3的平均值进行比较；采用测量尺测量张口度，＜3.7 cm 可视为张口受限；采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估患者的心理状况，SAS 评分低于50分为正常，50～60分为轻度焦虑，61～70分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑，SDS 评分低于52分为正常，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁[9]。以上评估由独立的观察者进行。

1.4 手术方法

由同一名经验丰富的口腔颌面外科医师完成拔牙手术，手术均在上午早饭后2 h 进行。根据术前口腔全景片，确定阻生齿的牙根数量及位置，设计拔牙方案，用聚维酮碘棉球环绕式涂药消毒术区，铺小洞巾，用4 ml 2%利多卡因（湖北天圣药业有限公司，国药准字H42021839，规格：5 mg:0.1 g）通过神经阻滞麻醉法麻醉下牙槽神经、颊神经、舌神经，并用含少量（1:200 000）盐酸肾上腺素注射液[远大医药（中国）有限公司，国药准字H42021700，规格：1 ml:1 mg]的4 ml 2%利多卡因对术区的软组织附近行浸润麻醉，在邻牙的颊侧做角形切口，并在其远中面中央向远中做一偏颊侧长切口，进行全厚层黏骨膜软组织翻瓣，用口镜牵拉，暴露骨面，对照组用磨钻去除覆盖在阻生齿上的骨组织，同时用大量0.9%氯化钠注射液冲洗降温，以免磨钻去骨时产生过多的热量而损伤骨组织，试验组使用超声骨刀去除覆盖在阻生齿上的骨组织，两组均用仰角高速涡轮机NSK分牙，去除牙冠后，分开牙根，牙挺增隙，拔除患牙，检查牙齿的完整性后，放入凝胶海绵，用3-0丝线缝合创口，1周后拆线。所有患者拔牙后预防性口服抗生素3 d[10-11]，即予以阿莫西林胶囊（珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，国药准字H20003263，规格：按C16H19N3O5S 计算0.5 g）口服，0.5 g/次，3次/d，三餐后服用；此外，予以康复新液（湖南科伦制药有限公司，国药准字Z43020995，规格：120 ml）含漱，10 ml/次，3 次/d，三餐后漱口，保持伤口清洁，术后7 d 线。

1.5 术后评估

拔除患牙后，由另一名医师（该医师观察前并不知患者采用哪种拔牙方式）评估。（1）断根、邻牙或对颌牙损伤、下颌骨骨折：比较两组拔牙中断根、邻牙或对颌牙损伤、下颌骨骨折发生情况。（2）疼痛：于术后第2、4天，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，总分10分，评分越高表示疼痛越剧烈。（3）肿胀：于术后第2、4天行面部测量（S1、S2、S3），求其均值，比较两组的面部肿胀程度。（4）张口受限：于术后第2、4天测量张口度，评估张口受限情况。（5）心理状况：于术后第7天采用SAS和SDS 评估两组的心理状况。（6）手术时间：比较两组的手术时间，即从翻瓣到创口缝合的时间。

1.6 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以±s 表示，采用配对秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔牙中断根、邻牙或对颌牙损伤、下颌骨骨折发生率比较

两组拔牙中断根、邻牙或对颌牙损伤、下颌骨骨折发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组疼痛程度比较

术后第2、4天，试验组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组肿胀程度比较

术前，两组面部测量的平均值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第2、4天，试验组面部测量的平均值均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组拔牙中断根、邻牙或对颌牙损伤、下颌骨骨折发生率比较 [例（%）]

表2 两组疼痛程度比较（分，±s）

表2 两组疼痛程度比较（分，±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 术后第2 天 术后第4 天对照组 20 5.30±0.92 3.45±0.60试验组 20 3.50±0.83a 1.55±0.51a

表3 两组肿胀程度比较（cm，±s）

表3 两组肿胀程度比较（cm，±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 术前 术后第2 天 术后第4 天对照组 20 9.03±0.13 10.89±0.16 10.09±0.14试验组 20 8.98±0.12 10.03±0.28a 9.56±0.27a

2.4 两组张口受限情况比较

术前，两组张口度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第2、4天，试验组张口度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组张口受限情况比较（mm，±s）

表4 两组张口受限情况比较（mm，±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 术前 术后第2 天 术后第4 天对照组 20 40.45±1.28 26.80±2.26 32.90±1.94试验组 20 39.70±0.98 32.00±2.15a 37.40±1.05a

2.5 两组心理状况比较

术前，两组SAS 及SDS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第7天，两组SAS 及SDS 评分均高于术前，但试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组心理状况比较（分，±s）

表5 两组心理状况比较（分，±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与对照组术后第7 天比较，bP＜0.05；SAS 为焦虑自评量表，SDS 为抑郁自评量表

组别 例数 SAS 评分 SDS 评分术前 术后第7 天 术前 术后第7 天对照组 20 30.30±2.79 47.00±1.92a 33.60±4.16 47.45±1.39a试验组 20 30.69±2.81 33.20±2.84ab 32.98±4.07 41.30±2.45ab

2.6 两组手术时间比较

试验组手术时间为（43.70±3.42）min，长于对照组的（25.45±3.05）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

近年来，牙槽外科呈微创化的发展趋势[12]。为减少术后并发症，口腔科医师更倾向使用涡轮机、磨钻、超声骨刀去骨，但有研究报道，使用涡轮机拔除阻生齿时患者术后并发症发生率较高[13]。磨钻通过磨除骨组织和（或）牙体组织，去除拔牙阻力，操作简单，但手术创伤大，术中去骨量多，尤其在拔除下颌低位水平阻生齿时，磨钻去骨产生的热量会损害骨组织，严重时可引起骨坏死，且术中磨钻去骨的声音较大，往往会加重患者的心理负担，同时由于术中磨除大量的骨组织，使得下颌骨易发生骨折。超声骨刀去骨利用的是超音频微振动，其是一种安全有效的切割技术[14]，对高度矿化的组织结构有较高的亲和力，可以选择性切割骨组织、牙体硬组织，同时可以避免损伤软组织、血管神经等结构，在使用过程中不产生过多热量，不会影响骨组织愈合[15]。有研究显示，与涡轮机相比，使用超声骨刀拔除下颌阻生齿，可缩短拔牙时间，减少拔牙后并发症，缓解拔牙后疼痛[16]。亦有研究显示，与涡轮机相比，使用超声骨刀拔除阻生第三磨牙是一种安全可靠的方法，然而并不能减少术后并发症的发生，其无明显的优势[17]。但关于磨钻的研究报道较少。

本研究比较超声骨刀与磨钻拔除下颌低位水平阻生齿的临床效果，结果显示，超声骨刀拔牙时间长于磨钻，可能与其切割效率低有关[18-19]。两组均未出现对颌牙损伤、下颌骨骨折、干槽症、感觉异常等情况，仅磨钻组2例患者出现断根、1例患者出现邻牙松动情况，这与术者熟练的临床经验、操作技巧及牙根的解剖结构有关。术后第2、4天，试验组疼痛、肿胀及张口受限情况均轻于对照组，是由于术中磨钻去骨量多，易损伤周围的血管、神经、软组织等，创伤相对较大，而超声骨刀可少量、精确去除骨组织，保护周围牙龈、血管、神经等；此外，术前是否焦虑、对疼痛的感知、口腔卫生等对结果亦有一定的影响，本研究中有些患者曾有过阻生齿拔除经历，第二次拔牙时心理状况及疼痛感知会受前一次拔牙的影响。术后第7天，两组心理状况均较术前差，但试验组优于对照组，表明两种拔牙方法均会对患者术后心理有一定的影响，但超声骨刀相比磨钻对患者的影响更小。虽然较长的手术时间被认为是超声骨刀的一个缺点，但考虑到患者舒适度、心理状态及并发症等因素，超声骨刀可能更适用于外科手术[20]。

总之，超声骨刀可安全、有效地切割骨组织，且对患者心理影响较小，相较于磨钻，临床效果更好。