许志强 林珊 贺于奇 邱著文

1. 351100，福建医科大学莆田学院附属医院教学医院，南方医科大学附属莆田医院，莆田学院附属医院口腔科； 2. 福州美齐正畸中心

自体牙移植是将埋伏牙、多生牙或者正畸需要拔除的牙完整拔出后，再植于先天缺牙或者后天缺牙的部位，从而恢复正常咬合功能的一种治疗方法。目前，已有大量研究对牙移植与正畸治疗的结合应用进行了尝试，结果表明正畸治疗不仅能为自体牙移植提供良好的应用条件，同时通过加载合适的正畸力，还可以提高牙移植的疗效[1]。

1 资料与方法

1.1 基本资料

患者饶某，男，24 岁，2 周前25残根已在外院拔除，现求诊我科要求种植修复25。临床检查(图1)：轻度凸面型，颏部后缩；24和32先天缺失，25拔牙创愈合良好，上牙列轻度拥挤，下牙列中度拥挤，上中线居中，右侧第一磨牙为远中尖对尖关系，左侧第一磨牙为完全远中关系；CBCT示25牙拔牙窝唇腭侧骨壁完整(图3)。侧位片头影测量结果见表1。

图1 术前口内观、面照及X线片

1.2 诊断

安氏Ⅱ类，24、25、32牙缺失。

1.3 矫治设计

拔除14和35，并把35自体牙移植到25，排齐上下牙列，适当内收上下前牙改善面型。

图2 移植术后和正畸术中口内观及X线片

图3 各个阶段25处CBCT观

图4 术后口内观、面照及X线片

1.4 治疗过程

自体牙移植：34、35和36安装矫正器，0.46 mm镍钛丝施加正畸力1 周。25牙槽处切开、翻瓣，依据术前CBCT测量35牙根的形态，利用Nobel根形种植工具盒，尽可能精确备洞，使得制备的洞形比35牙大约0.5～1 mm，根方长约2～3 mm。牙钳微创拔除35，立即植入制备的种植窝洞，注意保留牙槽嵴顶上方有 1 mm 宽的牙周韧带纤维，然后褥式缝合切口，用0.36 mm×0.64 mm麻花丝把移植牙同23和26固定。移植术后口内照及X线片见图2，CBCT观见图3。

表1 术前及术后头影测量结果比较

矫治过程：自体牙移植1 周后，下颌牙列安装矫治器排齐；自体牙移植3 周后拔除24； 自体牙移植1月后拆除固定的麻花丝，上颌牙列安装矫治器排齐，其中移植的自体牙延后1 月再安装托槽。

2 结 果

整个矫治时间16 个月，矫治后前突脸型改善，上下牙列排列整齐，咬合关系良好。全景片及CBCT(图3)示牙槽骨及牙根未见明显吸收，牙根排列整齐，移植的自体牙牙周膜间隙正常且牙根未见明显吸收。移植的自体牙电活力测试结果显示，移植1 个月时电活力稍显迟钝，6 个月时及结束时电活力同对侧同名牙无明显差别。

3 讨 论

多数学者认为应选择牙根发育期的牙进行自体牙移植,牙根发育完成的牙齿移植后牙髓再血管化可能性极低，需要术前或是术后2～4 周行根管治疗预防牙髓及根尖感染[3]。但是本病例我们对成年患者进行自体牙移植，移植术后观察16 个月，移植的自体牙达到了牙周膜愈合和牙髓再生，总结分析如下。

对于供体牙的选择，由于多根牙其拔牙、牙周膜的保存及牙槽窝预备等操作过程的难度系数比较大，其移植成功率也相对较低，而本病例选择的自体牙是单根的形态规则第二前磨牙[4]。很多学者使用球钻预备移植牙窝洞，我们采用的是类根型的种植系统系列钻，使得受植窝比较容易与移植牙牙根吻合。一方面移植牙获得比较好的初期稳定性，另一方面适当的空间有利于保护牙周膜和Hertwig上皮根鞘从而更有助于牙周膜愈合和牙髓血运重建。而且在制备受植窝过程中以800 r/min钻速逐级扩大并使用4 ℃生理盐水冲洗，可有效防止骨的灼伤和不可逆性坏死。移植时依据生物学宽度要求保持牙槽嵴顶上方有1 mm宽的牙周韧带纤维，可以促进牙龈组织愈合，以防结合上皮会向根尖方向迁移而发生牙龈退缩或形成过宽的结缔组织附着而产生牙周袋[5]。

术前对移植牙提前施加正畸力可减小拔牙创伤和增加牙周膜附着，利于移植牙的健康存活[6]。本病例通过术前对35施加正畸力，术中使用牙钳微创拔出35并快速移植到制备的受植窝，尽量减少牙齿在体外时间以最大程度上保留牙周膜活性；由于移植术后坚强固定会增加骨质粘连的发生率，术后适当的牙动度有助于牙周组织血运的重建，因此学者们一般推荐自体移植牙采用缝线固定，如果自身术后稳定性很差，则需要装置固定[1]。虽然本例移植的自体牙稳定性良好，但还是认为术后适当的固定对于移植牙的牙周膜愈合和牙髓血运重建至关重要，所以采用麻花丝固定在邻牙上。现在一般认为移植术后1～2 月即可对移植牙施加正畸力，这样会有益于牙周膜愈合和减少术后骨性粘连可能性[7]。所以术后1 月拆除了固定的麻花丝，安装托槽后常规排齐牙列。

与传统的修复治疗和种植修复相比，自体牙移植术成本低，可避免邻牙预备，而且最为重要的是达到牙周膜愈合的移植自体牙有本体感受器和生理动度，移植牙有持续的骨诱导潜能，不仅有益于正常牙槽突的重建，而且还能够与邻牙进行功能性适应调整。通过结合正畸治疗，不但可以扩大移植牙和受植区的选择范围，而且通过正畸施力，可以有效避免移植的自体牙骨性粘连，即使是成年患者，也可以达到自体牙牙周膜愈合，甚至是牙髓血运重建和保存牙髓活力[4]。