李永奇 仲维剑 孙燕

1. 161023, 大连医科大学口腔医学院附属口腔医院种植中心 2. 大连医科大学口腔医学院口腔正畸学教研室

第一恒磨牙因龋早失,固定桥修复对邻牙的损伤，常常不能被年轻患者所接受，故对于第一恒磨牙缺失病例可采用正畸方式替代缺失磨牙或者种植修复缺失牙。然而，因为炎症或者废用性吸收导致骨量不足，可导致正畸移动和种植修复困难。为达到较为理想的治疗效果，可采用外科手段来进行骨增量。本文报告骨增量术后成功完成正畸种植治疗一例。

1 资料与方法

1.1 基本资料

1.2 治疗过程

(1)拆除三组固定桥，龈上洁治； (2)粘接托槽，解决前牙拥挤以及开颌症状； (3)双侧上颌窦前壁骨开窗，植入PRF+Bio-oss混合物，窗口骨创覆盖Bio-Gide膜，术后2 个月开始关闭上颌间隙； (4)双侧下颌缺牙区骨劈开，骨缝内植入PRF+Bio-oss混合物，盖PRF膜，术后1 周开始关闭下颌间隙； (5)正畸起始7 个月后缺牙间隙关闭，38移动至37位置； (6)CBCT示： 36牙槽骨宽度7 mm,近远中间隙10 mm，管嵴距12 mm，为种植适应症，36位点牙槽嵴顶环切钻取骨(染色观察Bio-oss成骨效果)定位扩孔，植入Straumann φ4.1 mm×10 mm植体一枚，上愈合基台； (7)3 个月后正畸结束并完成36上部修复； (8)15-16, 25-26，34-35, 45-46全瓷连冠修复。

图1 术前口内照

2 结 果

2.1 治疗结果

骨增量术后愈合良好(图2B)，前牙开颌及牙列拥挤纠正，达到正常覆颌覆盖，中线对正，16, 26, 46缺牙间隙关闭，38牵引至37位点，磨牙为中性关系，无松动，牙周状况良好。影像学检查：上颌窦底骨改建基本完成，皮质骨化(图2D)，天然牙牙根完全进入成骨区域(图2E)，牙髓活力正常，牙根无明显吸收，牙根周围硬骨板完整，包绕牙根(图2F)。左下颌植骨区牙槽嵴顶增宽约4 mm(图2G)。 36位点种植术后，无感染，3 个月后骨结合良好(图2C)，修复后患者满意(图3)。

图3 修复后口内照

2.2 组织病理结果

光镜下显示：Bio-oss颗粒(BOS)呈浅染，形态不规则，结构均一，散在分布，BOS颗粒周围可见大量的深染，呈不规则板层状的新生骨(NB)，其他部分被浅染的网状或者条索状的纤维结缔组织(CT)充满。每个BOS颗粒成为新的骨生成单位，为新骨的沉积提供了良好的支架，起到了好的骨传导作用(图4)。

3 讨 论

国内外学者普遍认为上颌窦特殊的解剖位置，对牙齿移动有影响。尤其是在上颌窦汽化严重时，牙齿穿上颌窦非常之困难，加力不当牙齿常无法移动，同时可能会引起牙根吸收、牙根暴露的风险[1]。早期有学者认为牙齿无法穿过上颌窦，并为此做了一些对照试验[2], 将犬的鼻底模拟人上颌窦，以下颌前牙为对照进行正畸牙齿移动试验。试验结果表明：狗的鼻底骨在某种程度上限制了牙齿的移动。与下颌牙相比，上颌牙的移动受到了鼻道基底骨的限制。病理学切片上也发现鼻腔底骨板广泛吸收，牙根也有明显的吸收。有国内学者经过临床观察发现：牙槽突裂患者进行整复术后，可以牵引邻近牙齿进入缺隙，牙在植骨区的移动中未出现牙根的吸收等副反应，并且实现了牙槽骨的重塑[3]。Lee等[4]通过动物实验证实：颊侧骨缺损模型植骨后牙齿倾斜移动有效地重建了牙周软组织和硬组织。该技术可用于牙齿移动过程通过过薄的牙槽骨板导致的骨开裂。

图4 Bio-oss颗粒周围新骨再生的组织学结果(HE染色)

这些研究结果提示：是否可以通过骨增量来解决骨量不足对牙移动的限制问题。本病例通过骨增量术式增加缺牙区骨量，避免了直接牵引可能导致的并发症，将天然牙牵引至成骨区域，替代缺失牙行使功能，达到了较好的治疗效果。

近年有学者通过临床实验，对比不同骨替代材料的成骨效果及稳定性得出结论：Bio-oss骨粉是一种理想的，成骨效果较稳定的骨替代材料,适合我国人群使用[5-7]。本病例通过组织学切片观察植骨区Bio-oss骨粉，三个月后骨病理变化，发现新生骨与Bio-oss颗粒紧密接触，成骨效果确切。而在牙齿移动过程中Bio-oss颗粒的改建与牙根的关系，还需要通过动物实验来进一步阐明。

4 结 论

正畸治疗前采用骨增量技术可以有效增加牙齿移动路径的骨量，从而促进牙齿移动，减少并发症的发生。