史恒瑞

第一恒磨牙约为6 岁时萌出，该牙在咬合关系的建立及颌面部骨骼的发育中扮演重要的角色，该牙患龋率高、进展快、龋坏面积大[1]，且常因龋导致牙髓炎的发生，进而需要根管治疗。根管治疗后的牙体组织较脆弱，常建议全冠修复，但处于发育阶段的第一恒磨牙龈距有限，全冠修复易脱落。传统的直接充填治疗手段对于大面积的缺损很难直接恢复牙体的解剖形态、邻接关系和咬合功能，进而导致邻牙移位、对颌牙伸长、错畸形的发生。近年来随着粘接技术的发展，高嵌体在牙体修复中的应用越来越广泛[2]。本研究采用VITA enamic嵌体、E-max嵌体与3M P60纳米复合树脂修复儿童和青少年无髓第一恒磨牙大面积牙体缺损，对比修复后6 个月、1 年、2 年的临床效果，以期为临床中面对该类情况时治疗手段、材料的选择提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择和分组

选择2015 年9 月～2017 年9 月在我院治疗后的275 颗无髓第一恒磨牙为研究对象。研究对象的纳入标准： (1)患者年龄7～12 岁，能配合治疗； (2)治疗完善后无牙髓炎或根尖周炎症状； (3)大面积牙体组织缺损，累及多个轴面剩余轴面的牙体组织至少有2 mm厚度； (4)对牙齿为天然牙。 随机分为3 组，1组93 颗，采用树脂充填； 2组90 颗，采用E-max高嵌体修复； 3组92 颗，采用VITA enamic高嵌体修复。

1.2 材料与方法

1.2.1 主要材料 IPS E-max Press铸瓷系统、Tetrick N-Flow流体树脂(义获嘉公司，列支敦士登); VITA enamic 弹性瓷系统(VITA公司，德国); NX3树脂水门汀(Kerr公司，美国); Luxatemp-Solar临时冠桥树脂(DMG公司，德国); 塞拉格硅橡胶(DMG公司，德国); P60纳米树脂、RelyXTMUltimate绿巨人树脂水门汀套装、3M ESPE Single bond Universal通用粘接剂(3M公司，美国); 高嵌体(杭州新致美及杭州雅群义齿加工中心)。

1.2.2 临床操作 所有操作病例均由同一位医生操作，1组在去除暂封物、窝洞预备完成后，使用P60树脂口内直接分层充填并恢复牙体外形，每层光固化20 s后调颌，抛光。 2、3组去除暂封物，去净腐质及薄壁弱尖，流体树脂优化洞型、填除轴壁倒凹、封闭根管口并达到点、线角圆钝的状态，颌面均匀磨除2 mm牙体组织。完成牙体预备后硅橡胶取印模并将印模送往义齿加工中心制作高嵌体，在制备后的牙体组织面涂布凡士林以利临时修复体的取下，将临时冠桥树脂注射于牙体制备前制取的硅橡胶阴模内制作临时高嵌体，37%磷酸酸蚀凝胶点酸蚀组织面牙釉质10 s，流水冲洗20 s后使用流体树脂点粘接临时高嵌体行临时修复并避免新鲜制备的牙体组织面受口腔内唾液、细菌的污染，维持牙齿间邻接关系及咬合关系。待修复体加工完毕后去除临时高嵌体，使用牙周刮治器或釉质凿去除残余的流体树脂，试戴最终修复体并检查边缘与牙体组织密贴程度，待修复体检查无误后用酒精棉球消毒，5%氢氟酸酸蚀60 s,流动水冲洗120 s，冲洗完毕后置于无水酒精中超声荡洗5 min，吹风机热风彻底吹干修复体，涂布硅烷偶联剂1 min,吹风机热风吹干，反复两次，涂布3M通用粘接剂，吹薄，放置于一旁备用，在牙面上涂布37%磷酸凝胶酸蚀牙釉质40 s，流动水冲洗80 s以完全去除磷酸凝胶，干燥牙面，通用粘接剂涂布于牙齿预备后的组织面并吹薄，光固化，在处理好的修复体粘接面涂布绿巨人树脂水门汀并就位于牙面上，确认完全就位后去除多余的树脂水门汀，涂布阻氧剂，每个牙面光固化约30 s,调整咬合并抛光。修复后外形见图1。

1.3 观察指标

治疗后第6 个月、第1 年、第2 年修复效果评价按照美国公共卫生署USPHS改良的标准[3]进行检查，见表1。成功标准：A 级为成功，B、C 级为失败。评判为失败的修复体重新进行修复，不计入之后的评判范围。

图1 修复后的第一磨牙

表1 改良USPHS评价标准

1.4 统计软件分析结果

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，修复体完整性、边缘密合性、边缘着色、继发龋，修复体颜色匹配、对颌牙颌面磨损情况采用率进行统计描述，比较相同复诊时间不同组间成功率差异采用行乘列表卡方检验，检验水准为双侧α=0.05，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 修复后6 个月评价结果

修复后6 个月，所有病例均成功随访，3 组修复体均出现了不良状况，3 组在修复体完整性、边缘染色、继发龋、边缘密合性，修复体颜色匹配、对颌牙磨损情况等方面的差异无统计学意义(P>0.05)详细情况见表2，修复后评判为失败的修复体即进行重新修复并且不纳入之后的评判。

表2 修复后6 个月、1 年、2 年复诊时修复体状况评价

2.2 第一年评价结果

修复后第1 年，VITA enamic高嵌体组及E-max高嵌体组在修复体完整性、边缘密合性方面成功率高于树脂充填组并有统计学意义(P<0.05)，而在其它方面的差异无统计学意义；详细情况见表2，修复后评判为失败的修复体即进行重新修复并且不纳入之后的评判。

2.3 第二年评价结果

修复后第2 年，VITA enamic高嵌体组及E-max高嵌体组在修复体完整性、边缘密合性方面的延续了第一年的表现，两组的成功率高于树脂充填组(P<0.05)，E-max高嵌体组修复体对颌牙磨损较树脂充填组及VITA enamic高嵌体组重(P<0.05)，树脂充填组及VITA enamic高嵌体组修复体颜色改变情况较E-max高嵌体组重(P<0.05)(表2)。

3 讨 论

第一恒磨牙是口内最早萌出的恒牙，由于儿童口腔卫生保健意识差、牙齿矿化程度低，易形成大面积龋坏并导致牙髓炎的发生，大面积龋坏后牙齿邻接关系、咬合关系破坏，容易导致邻牙移位、对颌牙伸长等情况，进而会影响患者正确咬合关系的建立及颌面部骨骼的发育[1]。因此，该牙大面积龋坏后如何能及时修复并且恰当的恢复其牙冠外形与功能显得至关重要。

龋坏及根管治疗后使用树脂充填是一种应用较为普遍的方法。树脂充填治疗能否得到理想的效果主要取决于树脂材料的聚合收缩、充填方法、粘接环境、C因素等[4]。树脂光固化时产生的聚合收缩会使充填物与牙体组织不密贴，产生微渗漏，从而会导致术后敏感、边缘着色、继发龋。分层充填技术可降低材料本身的聚合收缩力并小于材料和洞壁之间的粘接力，从而减少微渗漏的发生。但该方法操作时间长，因而对隔湿要求高，口腔为湿性环境，第一恒磨牙萌出后建颌过程中颌龈距常常不足，患者唾液分泌旺盛，这些因素都会导致隔湿不够充分，进而唾液会污染粘接界面导致充填效果不够理想或者失败。大面积牙体龋坏后剩余牙体组织较少，可粘接的牙体面积减少，在受到较大咬合力时充填物易脱落。树脂因材料本身的物理特性在口内堆塑时很难完全恢复咬合面形态和邻接关系[5]。在本研究中，树脂充填组在修复体完整性及边缘密合性上明显低于其它2 组，分析原因，可能是因为树脂聚合后强度低于其他两组修复体，此外，充填时因牙齿大面积缺损及颌龈距较低，常常无法上橡皮障隔湿，只能采用棉卷隔湿，导致隔湿效果不佳。

年轻恒磨牙根管壁较薄，根管治疗后生物力学特性改变，抗力性降低，尤其是后牙在咀嚼过程中容易发生折裂[6]。桩冠形式的修复需磨除大量牙体组织，这会使牙齿的抗折性进一步降低。近年来，随着材料学的进步及修复体制作工艺、粘接剂的发展使高嵌体在临床应用中的可靠性大大提高,有文献报道[7]：对根管治疗后并伴有大面积牙体缺损的磨牙采用CAD/CAM高嵌体修复可以取得不错 的修复效果，高嵌体主要利用粘接固位，降低了机械固位的要求，能更好的保存牙体组织[8]。E-max铸瓷即二硅酸锂基玻璃陶瓷是一种加入二硅酸锂晶体的玻璃陶瓷，该材料强度可达360 MPa，具有良好美学性能和机械性能，是临床上应用普遍的高嵌体材料。但该材料对天然牙对颌牙的磨耗较重，脆性高、韧性低导致在使用过程中会产生裂纹，进而会出现修复体的折裂。针对树脂和玻璃陶瓷材料性能的不足，出现了树脂-陶瓷复合材料[9]，VITA enamic是一种树脂渗透基质玻璃陶瓷，该材料将高分子树脂基质渗透进长石质陶瓷中并形成双重网状结构[10]，其美学效果好，弹性模量接近牙本质，耐磨性接近于天然牙釉质，对天然牙的磨耗低，兼具树脂及陶瓷的优点[11], 研究表明[12-13]:Vita Enamic的断裂强度及饶曲强度虽稍低于二硅酸锂基玻璃陶瓷，但已经超过了高嵌体材料的需要，可以满足临床需求。这点在本研究中也得到了印证。文献[14]报道: 树脂-陶瓷复合材料在口内长期使用后，基质和填料间的结合树脂会析出，表面性能会改变，导致树脂成份粗糙老化从而产生内源性的变色。本研究结果显示VITA enamic组2年随访时出现1例修复体变色情况，同期树脂充填组出现5 例修复体变色情况，E-max高嵌体组无修复体变色情况，结果支持了既往文献的观点。

本研究结果显示2 种材料的嵌体对无髓年轻第一恒磨牙大面积牙体缺损修复均可取得满意效果，VITA enamic因与天然牙有类似的机械性能，在表现出良好的修复体留存率同时能减少对颌天然牙的磨耗，是一种较为理想的高嵌体修复材料，该材料有良好的应用前景。但本研究随访时间较短，树脂-陶瓷复合材料变色可能揭示材料出现老化，这可能会影响其使用寿命，其长期修复效果仍有待进一步研究探索。