夏 平

（深圳市龙华区人民医院，广东 深圳518110）

1 病例简介

患者，女，58岁，因“突发意识不清3h余”120接入急诊。病例特点：（1）中老年女性；（2）现病史：家人诉3h前患者无明显诱因突发意识不清，呼之不应，立即拨打120。急救人员到场后，发现患者当时呼吸心跳停止，予心肺复苏及气管插管后恢复自主心律。（3）既往史：有高血压病史。（4）查体：血压84/56mmHg，气管插管呼吸机辅助呼吸，昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，双肺可闻及湿罗音，心率72次/min，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。生理反射消失，神经反射未引出。（5）化验检查：肌钙蛋白（TnI）1.15ng/mL（正常＜0.01），肌红蛋白（MYO）417ng/mL（正常＜46），肌酸磷酸激酶（CK）477IU/L（正常＜140），肌酸激酶同工酶（CK-MB）187IU/L（正常＜25），BNP 79 ng/L（正常＜125）。（6）辅助检查：心电图示（图1A）：aVR导联ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6导联ST段压低，符合“8+2”现象，提示左主干/严重的三支血管病变。（7）入院诊断：冠心病、非ST段抬高型心肌梗死、考虑急性左主干病变。（8）治疗经过：多巴胺维持血压并补充血容量，同时立即行急诊冠脉造影示：冠脉血管未见狭窄（图2A和B），排除冠心病。为明确诊断，立即完善全主动脉CTA未见主动脉夹层，胸部CTA示肺动脉未见异常，双肺轻度炎症。头颅CT示：左侧基底节-侧脑室旁-左额叶区域出血并较大血肿形成，伴蛛网膜下腔少量出血，脑肿胀明显，脑疝形成（图2C）。心脏超声示：左室壁非对称性增厚，左室流出道轻度狭窄，三尖瓣轻度反流，LVEF 56%。5h后复查心电图（图1B）示：对比前图，ST段已全部回落至基线，QT间期较前有所延长（QTc 490ms），存在明显动态变化。复查心肌酶：肌钙蛋白（TnI）2.74ng/mL，肌酸磷酸激酶（CK）298IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）97IU/L，BNP 101ng/L。患者由于脑出血量大并脑疝形成，存在手术禁忌，很快出现多脏器功能衰竭，1d后患者死亡。……