汪婷婷

沈阳市儿童医院康复三病房，辽宁沈阳 110032

儿童创伤性颅脑损伤已成为国家儿童死亡的首位原因[1-2]。近年来随着交通的发展，外伤事故比例明显增多，其中儿童创伤性颅脑损伤发生率较高，其引起的致残率、致死率也逐年增高[3-4]。儿童创伤性颅脑损伤恢复期主要是伤后2周～6个月，在早期发生肺部病理性损伤，可能引起肺部感染、肺部内分流、呼吸状态抑制、神经源性肺水肿等一系列呼吸功能障碍，而延长康复时间和住院时间，增加住院费用、病死率[5-6]。有研究表明[7-8]，60%以上的创伤性颅脑损伤恢复期患儿并发肺功能障碍，采用有效的膈肌功能训练，可改善其呼吸功能，而提高患儿的生活质量。本研究选取沈阳市儿童医院收治的60例颅脑损伤患儿为研究对象，对其治疗情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取沈阳市儿童医院2019年7月～2020年7月收治的60例脑损伤恢复期患儿作为研究对象，按照随机纸片法分为对照组（30例）和观察组（30例）。对照组中，男18例，女12例；年龄4～12岁，平均（7.5±2.4）岁；心率55～110次/min，平均（75.9±10.4）次/min；格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分（11.5±2.2）分；颅脑损伤类型：开放性损伤12例，闭合性损伤18例；损伤程度：轻度17例，中度13例；致伤原因：车祸伤15例，打击伤11例，摔伤4例。观察组中，男16例，女14例；年龄5～11岁，平均（7.4±2.2）岁；心率59～112次/min，平均（74.8±11.5）次/min；GCS评分（11.9±2.5）分；颅脑损伤类型：开放性损伤14例，闭合性损伤16例；损伤程度：轻度18例，中度12例；致伤原因：车祸伤13例，打击伤14例，摔伤3例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①既往明确外伤病史，可行保守治疗，不需手术治疗，处于恢复期；②患儿机体生命体征处于平稳状态，可进行简单运动；③患儿和家属可很好配合本研究训练，患儿家属签署知情同意书。排除标准：①合并有胸部、腹部创伤患儿；②颅脑损伤诱发肢体活动障碍患儿；③智力障碍无法配合完成本研究患儿；④有严重基础性疾病患儿；⑤既往有心功能、肺功能、肝功能、肾功能障碍患儿；⑥既往有呼吸功能障碍、运动功能障碍患儿；⑦有家族精神疾病史患儿。本研究经沈阳市儿童医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予常规呼吸康复护理健康指导。建立良好的室内环境，心理疏导，注意保暖，避免过度疲劳和受凉。

观察组进行呼吸功能训练指导，具体措施如下。①建立合理的呼吸体位：患儿卧位或坐位（前倾依靠位），也可用前倾位、立位，婴幼儿取仰卧位。让患儿正常呼吸，尽量放松身体，可减轻呼吸负担，利于呼吸训练进行。②腹式呼吸训练：双唇并拢用鼻深吸气，此时腹部隆起，使膈肌尽量下移，吸气至不能再吸时稍屏息2～3 s，然后回缩嘴唇慢慢呼出气体，腹部尽可能保持回收状态，慢慢吹气达到4～6 s，并向着腹部方向逐步增加压力，使横膈上移；婴幼儿吸气时可行被动扩胸运动，双臂外展、手心向上，呼气末双手交叉与胸前，扩胸运动同时进行呼吸运动，也可在呼气末双下肢屈曲并拢尽量向腹部靠近，促进气体排出。③吸气阻力训练：护士手握吸气阻力训练器，训练器有三个不同颜色的球，分别代表不同潮气量；不同颜色球在吸气时气流阻力不同，飘起来球数量就不同；鼓励患儿，让患儿配合吸气训练，每次训练3～5 min，每天3～5次，训练时间逐步增加至每次20～30 min。同时配合使用体外膈肌起搏器（广东雪利昂生物科技有限公司，型号：戴福伦），护理人员将体表刺激电极放置在患儿双侧胸锁乳突肌外缘下1/3位置，对起搏频率设置，10～12次/min，脉冲频率设置在30 Hz，控制刺激强度在20 单位内，根据患儿机体耐受情况，对刺激强度调整。训练20 min/次，1次/d。两组均护理干预10 d，10 d后为干预后，评价干预效果。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 比较两组干预前后肺功能测定指标情况 包括肺活量、最大通气量百分比、血氧饱和度、氧合指数，采用肺功能检测仪（德国Jaeger 公司）对上述指标测定。

1.3.2 比较两组干预前后呼吸力学指标情况 包括气道峰压、气道阻力，采用肺功能检测仪测定。

1.3.3 比较两组日常生活质量评分情况 参照改良Barthel指数（MBI）量表对患儿生活质量评价[9-10]，主要包括大小便、饮食、穿衣等日常生活内容，总分100分，分数越高提示患儿的日常生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后肺功能指标的比较

两组干预前的肺活量、最大通气量百分比、血氧饱和度、氧合指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后的肺活量、最大通气量百分比、血氧饱和度、氧合指数干预前，且观察组的肺活量、最大通气量百分比、血氧饱和度、氧合指数高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组干预前后呼吸力学指标的比较

两组干预前的气道峰压、气道阻力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，两组的气道峰压低于干预前，而气道阻力高于干预前，且观察组的气道峰压低于对照组，气道阻力高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组干预前后肺功能指标的比较（）

表1 两组干预前后肺功能指标的比较（）

组别例数 肺活量（L）干预前 干预后 t值 P值最大通气量百分比（%）干预前 干预后 t值 P值对照组观察组t值P值30 30 2.20±0.32 2.22±0.34 0.234＞0.05 2.61±0.38 3.24±0.41 6.173＜0.05 4.520 10.489＜0.05＜0.05 60.24±4.57 61.84±4.60 1.351＞0.05 65.36±4.09 77.36±5.12 10.029＜0.05 4.573 12.350＜0.05＜0.05组别例数 患儿血氧饱和度（%）干预前 干预后 t值 P值氧合指数干预前 干预后 t值 P值对照组观察组t值P值30 30 92.46±2.12 92.67±2.09 0.386＞0.05 94.52±1.46 98.31±1.98 8.438＜0.05 4.383 10.730＜0.05＜0.05 378.52±20.12 373.84±16.74 0.979＞0.05 390.65±18.46 434.81±22.67 8.273＜0.05 10.171 3.695＜0.05＜0.05

表2 两组干预前后呼吸力学指标的比较（）

表2 两组干预前后呼吸力学指标的比较（）

组别例数 气道峰压（cmH2O）干预前 干预后 t值 P值气道阻力[cmH2O/（L·S）]干预前 干预后 t值 P值对照组观察组t值P值30 30 37.23±2.18 36.84±2.04 0.715＞0.05 35.18±1.84 30.46±2.42 8.504＜0.05 3.936 11.495＜0.05＜0.05 60.24±4.57 61.84±4.60 1.351＞0.05 65.36±4.09 77.36±5.12 10.029＜0.05 4.572 12.350＜0.05＜0.05

2.3 两组干预前后日常生活质量评分的比较

两组干预前的日常生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，两组的日常生活质量评分高于干预前，且观察组的日常生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组干预前后日常生活质量评分的比较（分，）

表3 两组干预前后日常生活质量评分的比较（分，）

组别例数 干预前 干预后 t值 P值对照组观察组t值P值30 30 68.44±10.77 70.24±11.84 0.616＞0.05 78.87±11.46 91.46±8.08 4.918＜0.05 3.633 8.108＜0.05＜0.05

3 讨论

儿童创伤性颅脑损伤是由于暴力作用于头部，发生颅脑组织损伤。近年来随社会经济和交通运输业发展，儿童创伤性颅脑损伤也逐年升高[11-12]。资料显示[13-14]，创伤性颅脑损伤患儿引起损伤严重、机体免疫功能降低，易合并为呼吸功能障碍，影响患儿身心健康和生长发育，严重者危及生命安全性。呼吸肌是患儿呼吸原发性动力，其中膈肌为机体重要呼吸肌，发挥重要的作用[15-16]。呼吸运动是指膈肌、肋间内肌、肋间外肌共同作用，完成舒缩活动[17-18]。膈肌发生收缩，横膈膜降低，逐步变为扁平，肋间外肌收缩，而内肌舒张，引起肋骨发生升高和向外移动，胸腔的上径、下径、前径、后径、左径、右径增大，肺部容积明显增大，肺部压力有所降低，而形成吸气动作，上述作用相反时，就是呼气运动。膈肌刺激增加膈肌局部血液循环，提高膈肌肌力水平，扩大膈肌活动范围，改善肺部通气功能。采用体外膈肌起搏器可提高呼吸机肌力水平和耐力水平，建立起正常呼吸模式，利于心肺功能更好适应，降低肺炎发生率。

对照组的常规呼吸康复护理技术可延长患儿呼气时间，增加小气道腔内压力，降低小气道的过早闭合和塌陷，保持气道维持在开放状态，利于肺泡内残气排出体外，保证呼吸通路，利于患儿通气功能和肺功能恢复，但患儿治疗的依从性和持久性是其缺点。观察组在对照组的基础上联合体外膈肌起搏器，通过体表电极来刺激患儿膈神经，利于膈肌发生规律性收缩。膈神经发生运动神经传导，促使膈肌收缩，完成肺通气过程。本研究结果显示，两组干预前的肺活量、最大通气量百分比、血氧饱和度、氧合指数、气道峰压、气道阻力、日常生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组干预后结果具有可比性。干预后，两组的肺活量、最大通气量百分比、血氧饱和度、氧合指数、气道阻力、日常生活质量评分高于干预前，气道峰压低于干预前，且观察组的肺活量、最大通气量百分比、血氧饱和度、氧合指数、气道阻力、日常生活质量评分高于对照组，气道峰压低于对照组（P＜0.05），提示电刺激膈神经，使膈肌规律性运动，提高膈肌收缩水平，进一步扩大胸廓容量，且增加潮气量，在改善患儿肺功能和血氧分压有积极作用，高通量肺部通气对患儿的呼吸水平有一定促进作用，形成了一种良性循环，患儿在生活质量方面也获得提高。

综上所述，体外膈肌起搏器联合呼吸康复护理技术在脑损伤恢复期患儿中应用，可改善患儿肺功能和呼吸功能，提高患儿的生活质量，值得临床推广应用。