巫光华 钟钦文 钟辉胜 黄星星

1.赣南医学院第一附属医院心脏中心手术室，江西赣州 341000；2.江西省赣州东方手足外科医院麻醉科，江西赣州 341000

先天性心脏病（CHD）是人体在胚胎时期由于心血管障碍和（或）异常的发育造成的先天性疾病[1]。CHD 的早期临床症状多不明显，随着患儿年龄的增加会出现肺炎、心力衰竭等并发症，严重威胁患儿的生命健康，甚至可能导致患儿的死亡[2]。近年来，食管超声心电图（TEE）引导下经胸先天性心脏病外科封堵术已成为治疗CHD 的一种新术式，其结合了传统体外循环辅助下外科修补和放射线辅助下内科经皮介人封堵两种治疗方法的优势。患儿在全麻下实施手术时，复苏期表现对手术效果会产生明显影响，右美托咪定和达克罗宁是临床麻醉中常用镇痛和局麻药物，对减轻患儿复苏期躁动效果显著[3]。本研究旨在探究右美托咪定滴鼻联合达克罗宁对TEE 引导下经胸先天性心脏病外科封堵术患儿复苏质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2019年8月赣南医学院第一附属医院50例行TEE 引导下经胸小切口房（室）间隔缺外科损封堵术患儿作为研究对象，采用随机分配法分为对照组和观察组，每组各25例。对照组中，男15例，女10例；年龄2～6岁，平均（3.4±0.7）岁；平均体重（15.8±2.32）kg。观察组中，男16例，女9例；年龄2～6岁，平均（3.5±0.4）岁；平均体重（14.5±3.72）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获赣南医学院第一附属医院医学伦理学委员会审核批准。

纳入标准：①所有患儿都已经被确诊为先天性心脏病；②无右美托咪定、达克罗宁以及七氟醚等药物的禁忌证；③术前未接受放化疗；④患者家属均签署知情同意书。排除标准：①患者有感冒、发烧、咳喘等疾病；②既往有大面积脑梗死、脑出血、脑外伤等神经系统疾病；③伴有严重的心、肝、肾等重要脏器功能障碍的患者；④伴有血液系统疾病或者自身免疫系统疾病者。

1.2 方法

患儿在术前禁食饮8 h。

对照组在入室后气管插管前端1/3 均匀涂抹达克罗宁胶浆（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20041523，生产批号：12041211），并在患儿鼻孔滴入生理盐水0.5 mL。

观察组在入室后气管插管前端1/3 均匀涂抹达克罗宁胶浆，右美托咪定（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20130027，生产批号：1302231）2 μg/kg 滴鼻进行术前麻醉。给药之后，观察并测量患儿的生命体征，在麻醉医师检查后予以患儿气管插管。麻醉诱导：使用力月西（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，生产批号：20060403）0.05～0.075 mg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，生产批号：910506）150～300 μg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H2005 4256，生产批号：2110705）0.1 μg/kg、罗库溴铵（浙江仙琚制药有限责任公司，国药准字H20093186，生产批号：335412）0.6 mg/kg。采用手动辅助呼吸3～5 min，在脑电双频指数（BIS）为45～60时，行气管插管，再采用麻醉剂行机械通气，氧气浓度为50%，潮气量为6～8 mL/kg，呼吸频率为15～32次/min，呼吸比为1∶1.5。麻醉维持：在手术中持续使用舒芬太尼0.1 μg/kg、罗库溴铵0.15 mg/kg 静注，并持续吸入七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，生产批号：2009171）2%～4%。在此过程中，术中持续吸入七氟醚3%，并判断麻醉深度，保持BIS 在45～60。手术结束前停用所有药物，待患儿完全苏醒后拔气管插管。

1.3 观察指标及评价标准

比较在手术结束时(T0）、拔管即刻（T1）、拔管后5 min时（T2）的观察组和对照组的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、动脉血氧饱和度（SpO2）的值，并在同时记录对照组和观察组患儿的手术苏醒时间 （从手术结束至拔管）。观察两组呼吸系统不良事件的发生情况（呛咳、气道痉挛、屏气及低氧血症）以及患儿哭闹、恶心呕吐等状况，评估患儿术后躁动时发生情况。患儿拔管后躁动情况评估指标[4]：0分，患儿安静合作；1分，患儿出现无意识肢体屈曲、抬头等动作，皆＜5 min；2分，无意识肢体屈曲、抬头动作持续5～10 min；3分，患儿出现严重动作，并且需要外力压制或者药物控制。综合统计分析两组患儿麻醉后复苏质量情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，不符合正态分布者转换为正态分布后采用均数±标准差（）表示，两组间的比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，数据比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿不同时间点MAP、HR 和SpO2 的比较

观察组患儿T0、T1、T2时的MAP、HR低于对照组，SpO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患儿不同时间点MAP、HR 和SpO2 的比较（）

表1 两组患儿不同时间点MAP、HR 和SpO2 的比较（）

与对照组同时点比较，*P＜0.05

组别 MAP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）对照组（n=25）T0 T1 T2观察组（n=25）T0 T1 T2 82.14±3.63 85.43±4.62 90.52±3.82 100.32±5.32 104.42±4.09 111.23±4.45 94.15±6.34 93.65±3.45 96.45±4.45 78.48±4.36*76.56±4.81*82.22±4.01*96.67±4.93*98.63±5.27*103.45±5.27*96.45±5.64*97.35±5.25*98.65±4.25*

2.2 两组患儿拔管后麻醉复苏期不良反应的比较

观察组患儿的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患儿拔管后麻醉复苏期不良反应的比较[n（%）]

2.3 两组患儿拔管后躁动评分和苏醒时间的比较

观察组患儿的躁动评分低于对照组，苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患儿拔管后躁动评分和苏醒时间的比较（）

表3 两组患儿拔管后躁动评分和苏醒时间的比较（）

组别 躁动评分（分） 苏醒时间（min）对照组（n=25）观察组（n=25）t值P值1.03±0.26 2.21±0.35 13.5319＜0.001 46.96±2.56 35.67±4.28 11.3190＜0.001

3 讨论

与传统外科手术相比较，TEE 引导下经胸先天性心脏病外科封堵术无需复杂的体外循环过程，不需输注血液制品，且不会导致无心脏缺血再灌注损伤，因而患儿创伤小、住院时间短，且无放射性辐射[5-6]。在实施全麻手术治疗时，复苏期躁动可表现为兴奋、语无伦次、躁动等临床表现，严重时威胁患儿生命，因此复苏期质量对于提高手术效果具有重要意义[7]。患儿复苏期生命体征平稳、情绪稳定是确保经胸先天性心脏病外科封堵术成功的重要条件之一[8]。

右美托咪定是一种新型α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的降低心肌氧耗、减慢心率、抗焦虑、镇静以及镇痛等作用[9]。此外，其还可以通过抑制炎症反应提供神经保护作用，并发挥抗炎作用，保护脑缺血再灌注损伤[10]。相比其它药物，右美托咪定对脑部的影响较小，因而对患儿更安全也更为有效[11-13]。达克罗宁作为一种新型水溶性黏膜表面麻醉剂，主要作用于患儿大脑皮质，发挥中枢镇痛作用，具有起效快、不良反应少、使用简单方便等优势[14-17]。本研究结果显示，观察组患儿T0、T1、T2时的MAP、HR低于对照组，SpO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示右美托咪定滴鼻联合达克罗宁对患儿血流动力学影响较小，能够有效抑制患儿应激反应，且不会抑制呼吸，从而使诱导期血流动力学保持稳定。此外，观察组患儿的躁动评分和苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见右美托咪定滴鼻联合达克罗宁能够有效减轻患儿躁动程度，缩短苏醒时间，这可能与右美托咪定能够有效减轻患儿疼痛，并发挥镇静作用有关[18]。此外，将达克罗宁胶浆涂抹于气管导管，能够对气管周围神经末梢有良好阻断作用，增强了镇痛镇静效果，保证了良好的复苏质量[19-20]。观察组患儿的不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示联合用药并未导致患儿不良反应增加，安全性较高。

综上所述，右美托咪定联合达克罗宁对TEE 引导下经胸先天性心脏病外科封堵术患儿复苏质量比单一应用达克罗宁的复苏质量更好，安全性更高，可以在临床广泛推广。