马艺文 张其其 庄太凤

1.新疆医科大学公共卫生学院卫生事业管理教研室，新疆乌鲁木齐 830011；2.首都医科大学附属北京妇产医院儿科，北京 100026

优化卫生资源配置，提高卫生资源配置的公平性是国家《“十三五”卫生与健康规划》中实现人人享有基本医疗卫生服务这一目标的关键环节[1]，社区卫生服务机构作为我国基层医疗服务的主体，加速其发展显得尤为紧迫，不仅要以卫生政策作为支撑，还需要保证其卫生资源配置的合理性与公平性[2]。

新医改以来，西部地区社区卫生服务体系不断完善，卫生资源得到了一定补充，但由于受人口、地理环境及经济水平等因素的综合影响，西部地区社区卫生资源配置工作开展较为困难[3-4]。基于此背景下，本研究结合基尼（Gini）系数、集聚度2 项评价指标，运用聚类分析的统计学方法对2013—2018 年西部地区社区卫生服务机构的机构数、床位数、卫生技术人员总数、执业（助理）医师数、注册护士数5 项资源配置的公平性进行对比评价，了解2013 年以来西部卫生资源的配置情况与存在问题，为接下来“十三五”建设收尾工作的顺利推进提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于2014—2019 年《中国卫生健康统计年鉴》[5]及《中国统计年鉴》[6]，数据真实、准确。选取国家重点关注的民生指标，即社区卫生服务机构数、床位数、卫生技术人员数、执业（含助理）医师数，注册护士数，及西部地区各省（直辖市、自治区）的地理面积、常住人口数等[7]。本研究中西部地区包括：四川、重庆、贵州、云南、陕西、内蒙古、甘肃、新疆、宁夏、广西、青海和西藏。

1.2 研究方法

1.2.1 Gini 系数 Gini 系数是经济学领域测量人群收入分配均衡性的重要指标。近年来，国内外学者将其作为评价卫生资源配置均衡性的重要工具而引入卫生经济研究领域。Gini 系数值为0～1，用G 表示，越接近0 说明卫生资源配置越是趋向公平，反之，说明卫生资源配置公平性越差。0.2＜G≤0.3 说明卫生资源配置较公平；0.3＜G≤0.4 说明卫生资源配置相对合理；0.4＜G≤0.5 说明卫生资源配置不公平；G＞0.5 说明卫生资源配置高度不公平，差距悬殊[8-9]。

Pi为各省的人口数占西部地区总人口数的比重；Yi为各省所拥有的卫生资源数占西部地区卫生资源总数的比重；Vi为按人均卫生资源排序后Yi从i=1 到i 的累计数。

1.2.2 集聚度 采用综合考虑人口和地理因素的卫生资源配置评价指标集聚度对西部社区卫生服务机构卫生资源配置进行分析。

HRAD 为卫生资源集聚度，示HRADm省的社区卫生服务机构卫生资源集聚度，HRm表示m 省社区卫生服务机构拥有的卫生资源数量，HR 表示西部地区社区卫生服务机构拥有的卫生资源数量；Am表示m 省的地理面积，A 表示西部地区的地理面积。

PAD 为人口集聚度，PADm表示m 省的人口集聚度，Pm表示m 省的人口数量，P 表示西部地区的人口总数；Am表示m 省的地理面积，A 表示西部地区的地理面积。

一般认为，当HRAD＞1 时，说明卫生资源按地理面积配置公平性较高；HRAD-PAD→0，说明卫生资源基本满足当地居民的卫生需求，卫生服务可及性较好；HRAD-PAD＞0，说明卫生资源较集聚的人口而言相对过剩；HRAD-PAD＜0，说明集聚的卫生资源较集聚的人口而言相对不足[10]。

1.2.3 聚类分析法 聚类分析法有助于更为清晰地展示西部地区各省卫生资源配置的差异性，从而有针对地从不同地区的卫生资源配置状况出发，分类制订医疗机构的配置和布局标准。本研究在卫生资源集聚度的基础上，加入聚类分析，通过既定指标的聚类从而得出不同地区社区卫生资源配置不均衡的主要因素[11-12]。

2 结果

2.1 2013—2018 年我国西部地区社区卫生服务机构卫生资源配置基本情况

2013—2018 年西部地区社区卫生服务机构5 项卫生资源总量均呈逐年上升趋势，其中卫生技术人员总数年均增长幅度最大，注册护士总数次之；截止至2018 年，5 项指标数量分别为6861 个、51 971 张、115 730 名、37 380 名及41 278 名，医护比达到1.00∶1.10。每万人口机构数、床位数及执业（助理）医师数呈逐年下降趋势；每万平方米卫生资源数均呈逐年上升趋势，其中每万平方米卫生技术人员数增长幅度最大为89.1%，每万平方米注册护士数次之为87.2%。见表1。

2.2 2013—2018 年我国西部地区社区卫生服务机构卫生资源Gini 系数公平性分析

2013—2018 年西部地区社区卫生服务机构5 项指标的基尼系数均有不同程度降低，按人口分配的Gini 系数浮动较为平稳均不超过0.04，且均小于0.35，即资源配置相对合理；按面积分布的Gini 系数均大于0.40，其中机构数6 年间按面积分布的Gini 系数均大于0.50，即资源配置高度不公平。见表2。

2.3 基于集聚度的我国西部地区社区卫生服务机构卫生资源集配置公平性分析

2.3.1 西部地区社区卫生服务机构地理配置水平下卫生资源集聚度分析 2018 年，重庆、陕西、四川、云南、贵州、广西、甘肃7 个省（市、自治区）的社区卫生服务机构的各项卫生资源集聚度均大于1，其中重庆各项卫生资源集聚度远大于1 及其他省（市、自治区），贵州次之；新疆、青海、西藏3 个省（自治区）各项卫生资源集聚度均小于1，其中西藏远小于1；宁夏除床位资源集聚度小于1 外，其余均大于1；内蒙古除机构资源集聚度大于1 以外，其余均小于1。

表1 2013—2018 年我国西部地区社区卫生服务机构卫生资源配置现状

表2 2013—2018 年我国西部地区社区卫生服务机构卫生资源配置基尼系数

重庆、贵州、四川单位面积上卫生资源量是集聚度较低省（市、自治区）（如新疆、甘肃等）的3～5 倍，有的甚至高达10 倍。见表3。

表3 2018 年我国西部地区各省、市、自治区社区卫生服务机构卫生资源配置集聚度

2.3.2 西部地区社区卫生服务机构地理配置水平下卫生资源集聚度聚类分析 西部地区12 个省（市、自治区）社区卫生资源的配置状况大致可分为四类。结合表3，重庆、四川可归为一类，社区卫生资源配置水平居于西部地区前列；云南、陕西可归为一类，社区卫生资源配置水平相对较好；广西、贵州、内蒙古、新疆可归为一类，社区卫生资源配置水平较为公平；甘肃、西藏、青海、宁夏可归为一类，社区卫生资源配置相对不足。见图1。

2.3.3 西部地区社区卫生服务机构卫生资源集聚度与人口集聚度对比分析 由表3 可知，2018 年西部地区社区卫生服务机构数量方面，重庆、广西、四川、陕西、云南、西藏的机构资源集聚度与人口集聚度的差值小于0，即按照人口配置公平性较差，其中重庆最为突出；新疆、青海的机构资源集聚度与人口集聚度之间的差值呈现出接近于0 的趋势，显示机构资源在两地间的分布较为合理。

床位设施方面，新疆、贵州的实有床位数按人口分布较均衡，广西、陕西的实有床位资源处于短缺状态，而重庆则呈现出资源过剩的现状。

图1 西部地区社区卫生服务机构地理配置水平下卫生资源集聚度树状聚类图

西部地区社区卫生服务机构卫生技术人员、执业（助理）医师、注册护士的资源集聚度与人口集聚度的差值差别较小，其中青海、新疆及宁夏的3 类资源分布更加合理，而广西相对其他地区而言均存在短缺的现状。见表3。

3 讨论

3.1 西部地区社区卫生资源总量稳步增加，增长速度相对较慢

2013—2018 年我国西部地区社区卫生服务机构医疗卫生资源配置总体趋优，主要卫生资源总量稳步增长，说明国家愈发认识到西部地区基层医疗卫生事业，尤其是社区卫生服务的发展牵动着整个国家医疗卫生事业的发展，因此国家更加注重西部地区社区卫生服务机构资源配置的优化以及公平性的提升[13-14]。然而，本研究中，每万人口机构数、床位数及执业（助理）医师数的年均增长率均为负值，产生这一现象的原因可能是，西部地区城镇化建设不断推进，使得西部地区各省（市、自治区）城镇居民的规模不断增加，虽然这3 类卫生资源的总量在不断增加，但资源数量增长的幅度远不及城镇居民的增长[15]。因此，国家应在推进西部地区基层医疗卫生事业的建设和发展时，注意因地制宜，加大对西部地区社区医疗机构、卫生人才及床位的投入力度，建立健全各项基层医疗制度体系，落实社区机构卫生人才能力提升培训项目，提高社区医务人员的医疗服务水平，在数量增加的同时保证其质量[16-17]；还应加强对床位使用的管理，调整资源分布，从患者的需求角度出发，合理使用病床，提高服务效率，继而满足人民日益增长的健康需要[18]。

3.2 经济发展水平是西部地区社区卫生资源地理配置分布不均的主要原因

本研究结果显示，单从地理配置角度，除西藏外的西南地区与西北地区的资源配置差异明显，分布不均匀，新疆、青海等西北地区社区卫生服务机构卫生资源过于稀缺，而重庆、四川等西南地区卫生资源则呈现过剩的现状，产生这一问题的原因可能与西北地区地广人稀，以及经济发展水平有关[19]；进一步聚类分析，可将西部地区12 个省（市、自治区）社区卫生资源的配置大致分为四类，重庆与四川为一类，属于西部地区经济较为发达省（市），其所拥有的社区卫生资源总量也比其他省丰富，而青海、西藏和宁夏这一类则是经济欠发达地区，其拥有的社区卫生资源也相对更为稀少，显而易见，经济发展水平的高低是影响西部地区社区卫生资源地理配置分布不均的主要原因[20]；此外，经济发展水平还会影响各地区的城市基础建设，例如交通条件，进而导致卫生资源的产出较低，卫生资源投入与产出的不足则会影响卫生资源配置总体效率，形成恶性循环。因此，国家应发挥宏观调控作用，首先发展地方经济，鼓励更多社会资本参与到社区卫生服务体系的构建中，减少政府财政压力，同时加大监管力度，保障社区卫生服务的正常运营，拓宽资金来源渠道，缩小区域间经济差距[21]；其次，基层卫生部门在规划卫生资源配置时，应加强政策倾斜性，实施区域内卫生对口援助及合作战略，促进区域间卫生资源共享，保证区域内的卫生资源配置公平性[22-23]。

3.3 西部地区社区卫生资源的合理配置还需综合考虑人口和地理两个因素

本研究结果显示，2013—2018 年西部地区社区卫生服务机构卫生资源按地理分布的公平性低于按人口分布的公平性，造成这一现状的原因可能是，我国仅27.0%的人口分布在西部地区，而西部地区的地理面积却占据全国的71.6%，相比于地理面积小、人口多的东部地区，西部地区社区卫生资源的配置则会短缺。卫生资源按人口分配虽能提高卫生服务的效率，满足居民的健康需要，但容易导致人口稀少地区的社区卫生服务机构卫生资源长期分散、落后。青海、新疆与四川、重庆相比虽然经济较为落后，但由于人口基数相对小，其按人口数量配置的机构数、卫生人员数及床位数却达到了公平状态，产生这一现象的原因可能与集聚指标有关，人口密集的区域，“人向性”集聚指标对资源配置公平性的影响程度较大，例如四川、重庆；而地域广袤的区域，“地向性”集聚指标的影响程度较大，例如新疆[24]。因此，基层卫生部门在西部地区社区卫生资源配置的问题上应综合考虑包括地理、人口、经济及人口流动在内的各类条件，统筹全局，兼顾公平与效率，在人口密度较大土地面积较小的地区，加强卫生资源相对于人口分布的可及性程度，充分考虑社区卫生服务机构的服务半径；在人口密度比较小土地面积较大的地区，加强卫生资源相对于土地面积分布的可及性程度，避免社区卫生资源投入的遗漏与重叠，从而缩短卫生资源按人口与面积配置产生的公平性差距[25]，同时还应注重增强医疗服务质量，着力提升西北地区社区卫生服务能力，使社区卫生服务机构真正做好居民健康的“守门人”[26]。