张晓林 雷茹茹 张燕茹 陈怀安

河北北方学院附属第一医院泌尿外科，河北张家口 075000

输尿管尿路上皮癌在临床较为少见，但随着临床医学技术以及诊断技术的发展，其患病率也有所提高。虽然目前临床对于输尿管尿路上皮癌发病机制还尚未完全明确，但长期大量吸烟、接触化学致癌物质、病毒感染以及长期饮用咖啡等均是导致疾病发生的危险因素[1]。临床有报道显示，长期大量吸烟者患输尿管癌的发病率显著高于非吸烟者，并且其输尿管癌发病率明显高于膀胱癌以及肾盂癌[2]。输尿管尿路上皮癌主要的临床表现是无痛性血尿，并且常呈间歇性出现，因此患者容易忽视。大部分患者是在健康体检时通过影像学技术才得以确诊疾病，但由于肿瘤细胞逐渐发展，因此给临床治疗带来一定挑战。目前，手术切除治疗是输尿管尿路上皮癌治疗的首选方式，加之腹腔镜技术的发展，使得手术成功率有明显提升[3]。但在手术方式选择方面临床尚无统一结论，部分学者认为在腹腔镜下实施肾输尿管切除术、膀胱袖状切除术以及开放输尿管远端治疗可保障切除准确性；而也有学者认为实施完全腹腔镜下肾输尿管全长切除以及膀胱袖状切除手术可满足微创需求，减少术后并发症[4-5]。为促进输尿管尿路上皮癌患者手术方式的合理选择，本研究观察腹腔镜下肾输尿管切除术、膀胱袖状切除术以及开放输尿管远端治疗和完全腹腔镜下肾输尿管全长切除以及膀胱袖状切除手术治疗效果差异，现将结果报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2013 年3 月—2018 年3 月河北北方学院附属第一医院接收的80 例输尿管尿路上皮癌患者为研究对象，依据治疗方式不同将其分为常规组（40 例）及实验组（40 例）。常规组男26 例，女14 例；年龄42～76 岁，平均（51.11±11.27）岁；平均体重指数（24.29±3.87）kg/m2；左侧输尿管尿路上皮癌19 例，右侧输尿管尿路上皮癌21 例；首次诊断原因：血尿29 例，腰腹部疼痛11 例。实验组男24 例，女16 例；年龄45～80 岁，平均（51.26±11.35）岁；平均体重指数（24.36±3.95）kg/m2；左侧输尿管尿路上皮癌17 例，右侧输尿管尿路上皮癌23 例；首次诊断原因：血尿31 例，腰腹部疼痛9 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）患者经临床诊断均符合输尿管尿路上皮癌诊断标准：①间歇出现无痛性肉眼血尿，同时还可伴有腰部钝痛，或伴有肾绞痛；②静脉尿路造影出现充盈缺损以及输尿管扩张等表现，经计算机断层扫描检查后提示存在肾盂积水、淋巴结转移、四周组织浸润及肿物等表现；③体格检查可扪及分腹部包块；④组织病理学检查提示有肿瘤存在，同时还可明确肿瘤类型[6]；（2）存在手术适应证；（3）患者及其家属享有知情同意权，在充分了解本研究目的以及方法后自愿表示参加。

排除标准：①经临床诊断不符合输尿管尿路上皮癌临床诊断标准，如膀胱癌等；②机体其他器官功能有明显异常[7]；③妊娠期或哺乳期女性；④伴有慢性疾病，如糖尿病、高血压；⑤不配合研究者。

1.3 方法

患者入院后均实施相应检查，手术前常规禁食，备皮。全部患者均在气管插管下实施全身麻醉。实验组采用完全腹腔镜下肾输尿管全长切除和膀胱袖状切除手术治疗，完全腹腔镜下肾输尿管全长切除手术方法如下：麻醉起效后，常规留置导尿。患者取折刀式健侧卧位，并将身体向后倾斜10°。使用气腹针在患侧肋缘下2 cm 且与锁骨中线相交部位穿刺，建立二氧化碳气腹，腹内压力维持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在患侧腹直肌外缘平脐处做一穿刺点，并置入10 mm Trocar，外部与显示器连接。另外在患侧腋前线平脐处以及建立气腹位置各置入一个Trocar。利用腹腔镜逐步游离肾脏，当仅有肾脏背侧存在少许连接后沿着输尿管方向继续向其远端游离，直到髂外血管部位。手术过程中依据实际情况，可在患侧下腹部再放置一个Trocar，并游离输尿管，直至到达输尿管与膀胱连接部位。随后充分游离输尿管四周的膀胱逼尿肌，依据患者病情需要选择是否切开膀胱逼尿肌。利用抓钳提拉输尿管向近端移动，直至显露输尿管口以及部分膀胱黏膜。使用12 mm 的Hem-o-lok 聚合物夹夹取少许膀胱壁及黏膜，同时使用Hem-o-lok 聚合物结扎夹将输尿管尾端夹闭，避免因尿液外漏而导致肿瘤细胞在腹腔内种植。使用超声刀在Hem-o-lok 夹远端切断输尿管，同时予以电凝止血。待完全游离肾脏后，将输尿管以及肾脏放置在标本袋中，并在下腹部Trocar位置做一斜形手术切口，长度为5 cm 左右，自切口处将标本取出并送检。常规组患者实施腹腔镜下肾输尿管切除术、膀胱袖状切除术以及开放输尿管远端治疗，腹腔镜下肾输尿管切除术、膀胱袖状切除术以及开放输尿管远端手术方式包含：气腹建立方式、Trocar置入方式于实验组相同，随后采用与实验组相同的方法游离肾脏、游离输尿管以及充分显露膀胱。使用Hem-o-lok 聚合物结扎夹将患侧输尿管远端夹闭，同时将患侧输尿管以及肾脏推送至盆腔内。并在患侧肾脏部位置入一根引流管，随后调整患者体位使其呈仰卧位，并在腰部垫一软枕，使该位置突出，在脐下做一长度为10 cm 的腹正中切口，随后逐步分离腹部各层。向两边钝性牵拉腹直肌，充分显现膀胱，利用自动拉钩牵拉手术切口，暴露手术视野后，将腹膜反折并向上推动。之后使用电刀逐层分离膀胱，并使用负压吸引器将膀胱内尿液完全吸出。向两边钝性牵拉膀胱，并使用组织钳将患侧输尿管口提起，并将其牵拉至膀胱壁外利用袖套法将患侧输尿管开口以及膀胱壁内段进行切除。随后切开腹膜，将患侧肾脏以及输尿管取出。使用3-0 号薇乔抗菌缝线全层间断缝合患者患侧原输尿管口位置膀胱壁，同时利用3-0 号薇乔抗菌缝线缝合膀胱和浆膜层。

1.4 观察指标

①观察患者术中出血量以及手术时间情况。其中手术时间是指从建立气腹至肾脏、输尿管取出之间所需时间[8]。术后观察每组患者禁食时间、导尿管拔除时间、引流管拔除时间以及术后住院时间情况。②术后切除组织实施病理检查，比较每组病理检查结果，了解每组患者病理分级[9]、病理分期[10]情况。③术后对每组患者均持续随访24 个月，若在24 个月随访期间有患者死亡，则终止随访，观察患者复发率、生存率[11]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，全部计量资料均符合正态分布，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。两组生存状态采用Kaplan-Meier 法生存曲线分析。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较

实验组术中出血量低于常规组，手术时间、禁食时间、导尿管拔除时间、引流管拔除时间以及术后住院时间均短于常规组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组肿瘤病理分级以及病理分期比较

两组肿瘤病理分级以及病理分期比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表1 两组围术期相关指标比较（）

表1 两组围术期相关指标比较（）

表2 两组肿瘤病理分级以及病理分期比较[例（%）]

2.3 两组复发率情况比较

常规组疾病复发11 例，复发率为27.50%；实验组疾病复发9 例，复发率为22.50%，两组复发率比较差异无统计学意义（χ2=0.267，P ＞0.05）。

2.4 两组生存情况比较

经过24 个月持续随访发现，常规组生存患者31 例、死亡患者9 例；实验组生存患者35 例、死亡患者5 例。实验组生存率为87.50%，明显高于常规组的77.50%，差异有统计学意义（χ2=4.036，P ＜0.05）。见图1。

图1 两组生存情况比较

3 讨论

输尿管尿路上皮癌一经确诊后，需立即实施相应治疗。目前，临床将肾输尿管切除术作为治疗输尿管尿路上皮癌的首选治疗方式。但由于开放式手术切口大，对患者机体损伤较严重，不利于其术后恢复，并且对于肥胖患者而言，容易出现损伤健侧输尿管口或膀胱切除不足等缺点，从而增加手术难度[12-13]。随着科学技术水平的不断进步，推动临床医疗器械水平的持续发展，其中腹腔镜作为常见的检查和手术器械，在临床多种疾病治疗中均发挥较高价值[14]。将其应用于肾输尿管切除术中，可发挥损伤小、切除精确等优势，从而提升手术切除效果[15]。但对于切除后的输尿管尾端处理方法，临床还处于探索阶段。因此，本研究对输尿管尾端分别实施开放式切除术以及腹腔镜微创切除术治疗，比较两种手术方式优缺点，以期待为临床输尿管尿路上皮癌治疗提供理论依据。

输尿管尿路上皮癌手术切除后输尿管尾端处理已经成为临床研究的重点，在徐海等[16]的研究中，其对输尿管癌以及肾盂癌手术输尿管末端处理方法进行探究，分析腹腔镜下全长输尿管切除术、手辅助腹腔镜输尿管末端切除术以及机器人辅助输尿管末端切除术在治疗输尿管末端方面的作用，通过研究其认为腹腔镜手术已经逐渐取代传统开放式手术，而机器人辅助技术也日趋优化，逐渐被临床使用和推广。在本研究中，实验组手术过程中出血量低于常规组，手术时间、术后禁食时间、导尿管拔除时间、引流管拔除时间以及手术后住院时间均短于常规组（P ＜0.05）。由研究结果可知，完全在腹腔镜下进行输尿管尾端处理效果优于开放式手术方式。分析原因发现，完全利用腹腔镜进行输尿管尾端处理，可使用Hem-o-lok 聚合物结扎夹将输尿管尾端以及部分膀胱黏膜进行夹闭，当使用超声刀切除时，可靠近Hem-o-lok 聚合物结扎夹一端进行切除，一方面可确保切除准确性，另一方面使用超声刀还可有效杀灭结扎夹同组织之间的残留肿瘤细胞，避免断端肿瘤细胞转移至盆腔内，同时还可降低手术难度，便于临床操作[17-19]。在徐玉节等[20]的研究中，其通过对17 例上尿路尿路上皮癌患者实施一站式肾脏、输尿管以及膀胱切除术，研究发现手术时间平均值是125 min、手术过程中出血量是120 mL、手术后住院时间是8 d，并且在术后随访期间未出现肿瘤复发，因此其认为在腹腔镜下实施肾脏、输尿管以及膀胱一体化切除术可发挥较高作用。本研究中，经24 个月持续随访发现，实验组生存率高于常规组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。分析原因可知，实施完全腹腔镜下肾输尿管全长切除以及膀胱袖状切除手术，在患者下腹部添加一个Trocar，从而避免手术过程中变化患者体位，加之对患者尿路系统损伤较小，避免尿液外漏，从而减少肿瘤细胞转移风险，因此生存率较高[21-22]。术后6 h 内间隔5 min 为患者进行一次血压测量，并于术2 d 后指导患者下床活动；同时护理人员还需对患者心理状态进行评估，通过主动与患者交流缓解其不良情绪；向患者讲述术后疼痛的原因，定时观察患者疼痛性质，及时排除急腹症的发生[23-25]。

综上，输尿管尿路上皮癌患者实施完全腹腔镜下肾输尿管全长切除以及膀胱袖状切除手术，缩短手术时间、减少出血量，还可促进患者机体康复，提升其生存率，同时联合相应的护理干预措施能进一步提升治疗效果。