祝经韬 杜盼盼 刘成产

安徽皖北煤电集团总医院重症医学科，安徽宿州 234000

急性左心衰竭是临床常见的由左心功能异常导致的呼吸困难、缺血缺氧等临床症候群[1]。主要症状为肺循环淤血、急性肺水肿，起病迅速，死亡率高[2]。据报道[3]，若患者急性左心衰竭病情较为严重，可能导致心源性休克，生理病理过程复杂，严重影响患者生命健康。既往临床可通过常规基础治疗急性左心衰竭并心源性休克，但效果不佳，预后较差[4]。有研究表示[5]，可通过机械通气治疗急性左心衰竭并心源性休克，临床效果显著，对改善患者血流动力学及血气状况具有积极的意义。本研究通过呼气末正压通气（positive endexpiratory pressure，PEEP）方式机械通气及常规基础治疗分别对安徽皖北煤电集团总医院（以下简称“我院”）收治的急性左心衰竭并心源性休克患者进行比较研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年5 月—2020 年8 月我院收治的急性左心衰竭并心源性休克患者80 例。纳入标准：①符合急性左心衰竭并心源性休克诊断标准[6]；②患者意识严重丧失；③动脉血气分析，动脉血二氧化碳分压（arterialpartialpressureofcarbondioxide，PaCO2）＞9.3 kPa，动脉血氧分压（partial pressure of arterial oxygen，PaO2）＜8 kPa，pH 值＜7.20，潮气量＜5 mL/kg，呼吸频率＞35 次/min；④均由患者家属签署知情同意书。排除标准：①无法耐受气管插管；②合并有肝肾器质性病变；③合并有肺肿瘤、囊肿等呼吸道严重基础性疾病。将所有患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，观察组40 例，男21 例，女19 例；年龄49～69 岁，平均（59.36±1.45）岁；按照基利普（Killip）分级，Ⅳ级17例，Ⅲ级23 例；对照组40 例，男23 例，女17 例；年龄48～68 岁，平均（59.13±1.53）岁；按照Killip 分级，Ⅳ级16例，Ⅲ级24 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予常规基础治疗，即给予正性肌力药物、镇静、解痉平喘、利尿及预防感染等治疗。观察组在对照组的基础上，给予PEEP 方式机械通气治疗。进行气管插管后，通过美国纽邦医疗公司生产的E200呼吸机，将潮气量设置为350 mL，吸呼比为1∶1.5，呼吸控制为20 次/min，吸气氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）为60%，根据患者耐受情况，PEEP 从3.75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），缓慢增至7.5 mmHg，直至患者缺氧情况及血氧饱和度有明显改善为止。

1.3 观察指标

于治疗1 周后对两组临床疗效及治疗前后血流动力学和血气状况进行比较分析。血流动气学及血气指标：于治疗前、治疗1 周后对患者血流动力学指标心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、多巴胺，血气指标PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2及pH值进行记录并比较分析。

1.4 疗效评定标准

显效：患者呼吸困难等临床症状缓解率＞80%，HR 及呼吸频率明显减慢；有效：患者呼吸困难等临床症状缓解率为50%～80%，HR 及呼吸频率减慢；无效：患者呼吸困难等临床症状缓解率＜50%，HR 及呼吸频率无明显改善甚至加重[7]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后血流动力学比较

两组治疗前血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组HR、多巴胺水平均明显降低，SBP 水平明显升高，但观察组HR、SBP 水平高于对照组，多巴胺水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后血气状况比较

两组治疗前PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2及pH 值比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组PaCO2水平明显降低，PaO2、PaO2/FiO2水平及pH 值明显升高，且观察组PaCO2水平低于对照组，PaO2、PaO2/FiO2水平及pH 值高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

急性左心衰竭是临床常见的危重急症，常合并有心源性休克及严重的呼吸衰竭、肺水肿[8]。据报道[9-10]，患者在出现急性左心衰竭时，会出现肺静脉血回心障碍，心室舒张末压增加，心输出量减少，加大肺毛细血管内压力加大，从而增加患者毛细血管的通透性，出现血浆外渗，液体储留在肺泡内和肺组织间质，进而出现由肺水肿导致的通气/血流比例失调和气体交换障碍，出现低氧血症。因此，患者在入院后需及时进行纠正缺氧相关治疗，若在治疗后患者未出现明显改善，可能造成其身体重要器官缺氧，从而导致器官功能出现严重障碍，在短时间内，其可能出现意识改变、呼吸浅慢等症状，严重者可能出现心搏、呼吸骤停，从而造成死亡[11-12]。既往临床多通过常规基础治疗急性左心衰竭并心源性休克，效果甚微，患者死亡率高[13]。有研究表示，可通过机械通气方式治疗急性左心衰竭并心源性休克，对改善患者临床症状、提高患者相关指标具有积极的意义[14]。

表2 两组治疗前后血流动力学比较（）

表2 两组治疗前后血流动力学比较（）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05。HR：心率；SBP：收缩压。1 mmHg=0.133 kPa

表3 两组治疗前后血气状况比较（）

表3 两组治疗前后血气状况比较（）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05。PaCO2：动脉血二氧化碳分压；PaO2：动脉血氧分压；FiO2：吸气氧浓度

据报道，既往对于机械通气是否可治疗心力衰竭合并休克有一定争议，有时会列为机械通气治疗的禁忌证[15]。近年来，随着医学水平的不断进步，业界对休克和心力衰竭的病理生理研究也在不断深入，机械通气在心力衰竭合并休克治疗中的效果逐渐得到证实[16-17]。PEEP 方式机械通气是正压通气中的一种，是临床使用较为广泛的机械通气方法之一，已广泛应用于各类疾病的治疗[18]。但对于该种机械通气方式对急性左心衰竭并心源性休克治疗效果的相关报道较少[19]。本研究结果显示，通过PEEP 方式机械通气治疗的患者总有效率明显高于仅使用常规基础治疗的患者。提示PEEP 方式机械通气治疗急性左心衰竭并心源性休克临床效果显著，患者恢复较快。分析其原因可能为：PEEP 可提高患者肺泡内压，从而对液体的渗漏起到抑制作用，不但可以复张萎陷的肺泡，减少气体的弥散距离，增加弥散面积，还可减轻肺及间质水肿，从而改善治疗效果[20-21]。

HR、SBP、多巴胺是临床评价血流动力学重要指标[22]。本研究结果显示，在治疗前，所有患者血流动力学水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后，通过PEEP 方式机械通气治疗的患者HR、SBP 水平明显高于仅使用常规基础治疗的患者，多巴胺水平明显低于仅使用常规基础治疗的患者。提示PEEP 方式机械通气治疗可改善急性左心衰竭并心源性休克患者的血流动力学水平。血气状况水平是临床评价急性左心衰竭并心源性休克病情的重要指标，PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2及pH 值则常用于血气状况的评价[23-26]。本研究结果显示，使用PEEO 方式机械通气治疗的患者PaCO2水平明显低于通过常规基础治疗的患者，PaO2、PaO2/FiO2及pH 值明显高于通过常规基础治疗的患者，与类似研究结果一致[27-28]。提示PEEP 方式机械通气治疗急性左心衰竭并心源性休克效果显著，可促进患者血气状况的改善。

综上所述，PEEP 方式机械通气治疗急性左心衰竭并心源性休克临床效果显著，可改善患者血流动力学及血气状况，安全性高，值得临床推广应用。