崔贺贺 姚道阔 周 力 丁晓松 白玉天 李虹伟 陈 晖

首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心，北京 100050

尿液为血浆成分通过肾脏排出后形成。一些研究表明某些血液指标与急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）预后不良相关[1-2]，而尿指标与ACS 预后的相关研究则较少。有研究显示，尿中免疫球蛋白水平（尤其是免疫球蛋白M）的升高与ACS 的发生相关[3]。作为肾小球损伤指标，尿免疫球蛋白G（urinary immunoglobulin G，UIgG）与临床事件的关系逐渐引起重视[4]；但其与心肌梗死患者预后关系尚不明确。本研究旨在探讨UIgG 与急性ST 段抬高型心肌梗死（ST elevated myocardial infarction，STEMI）院内不良事件的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2013—2019 年在首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称“我院”）入院的2101 例STEMI 患者，排除247 例后，共1854 例患者纳入研究。纳入标准：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[5]中STEMI 诊断标准。排除标准：存在急慢性感染、风湿免疫疾病或使用激素、活动性肝病、肝炎及肝衰竭、终末期肾病、恶性肿瘤或血液疾病等；缺失UIgG 及相关数据。除非有禁忌，患者均予以抗血小板、他汀等二级预防治疗。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

同既往研究[6]，所有化验项目均由我院检验科按标准方法进行检测。UIgG 采用入院翌日清洁中段晨尿进行检测。据UIgG 三分位水平分成三组：低UIgG组（＜0.35 mg/dL）668 例患者，中UIgG 组（0.35～0.72 mg/dL）570 例，高UIgG 组（＞0.72 mg/dL）616 例。数据经3 名采集员进行两次采集及核对。

1.3 观察指标

除低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A，HbA1c）、高敏C 反应蛋白（high sensitive C reactive protein，hsCRP）采用入院翌日空腹血外，其他检验指标均采用入院首次结果。左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）采用首次检测值。主要终点为院内全因死亡，次要终点为心源性死亡及心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACE），定义为心血管死亡、靶血管再次血运重建、再发心肌梗死、恶性心律失常及卒中。

1.4 统计学方法

运用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，采用方差分析或t 检验，不符合正态分布计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）] 表示采用Kruskal-Wallis检验或Mann-Whitney U 检验。计数资料采用例数或百分比表示，采用χ2检验。多因素logistic 回归探讨院内死亡的影响因素，并绘制ROC 曲线确定UIgG 最佳截断点。采用Spearman 检验明确UIgG 与hsCRP 或血肌酐的相关性。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较

三组年龄、男性比例、高血压史、白细胞、血肌酐、总胆红素、hsCRP、HbA1c比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。高UIgG 组上述指标高于低UIgG 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 三组患者院内事件、心肌标志物及心功能比较

院内死亡共发生43 例（2.3%），心源性死亡33 例（1.8%），MACE 共113 例（6.1%）。三组院内死亡、心血管死亡、MACE 比例以及N 未端脑钠钛前体（NTproBNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI）、LVER 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。高UIgG 组NT-proBNP、CK-MB、cTnI 的峰值高于低UIgG 组，LVEF 低于低UIgG 组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。高UIgG 组院内死亡、心源性死亡及MACE 发生率高于低UIgG 组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

2.3 院内死亡的单因素及多因素回归分析

多因素回归纳入了单因素回归中差异有统计学意义（P ＜0.05）且无明显相关的因素，如男性、高血压史、总胆红素、HbA1c、UIgG 以及有临床意义的因素（直接PCI）。校正上述因素后，UIgG 仍为STEMI 患者发生院内死亡的独立危险因素（OR=1.042，95%CI：1.002～1.083，P=0.042）。见表3。

2.4 UIgG 预测院内死亡的ROC 曲线

UIgG 的截断点为2.09 mg/dL 时，AUC 为0.75（95%CI：0.67～0.82，P ＜0.001），灵敏度为67.4%，特异度为76.5%。见图1。

表1 三组基线资料比较

表2 三组患者院内事件、心肌标志物及心功能比较

表3 院内死亡相关因素的回归分析

2.5 UIgG 与其他因素的相关性分析

Spearman 相关分析发现，UIgG 与血肌酐及hsCRP 水平呈正相关（r=0.324、0.235，P ＜0.001）。见图2。

3 讨论

本研究显示，UIgG 升高是STEMI 患者院内全因死亡发生的独立危险因素。Gosling 等[7]发现急性心肌梗死患者UIgG 明显升高，而本研究进一步对UIgG升高与STEMI 患者预后的关系进行了阐述。

图1 尿免疫球蛋白G 预测ST 段抬高型心肌梗死患者院内死亡的ROC 曲线

图2 尿免疫球蛋白G 与血清肌酐及高敏C 反应蛋白的相关性

虽然直接PCI、抗栓药物及他汀等手段显著改善了STEMI 患者的预后，但院内及远期不良事件发生率仍然较高[8-10]。已有研究探索发现，老龄、肌酐及炎症细胞升高等是STEMI 患者院内事件的独立危险因素[11-12]。血液指标能够迅速反映机体客观状态，逐渐成为院内不良事件预测的研究热点[1-2,6]。然而，频繁抽血不仅给医护带来额外工作，也给患者带来不便。相比之下，尿标本更易获取，可被用以动态监测病情变化。

尿液指标变化会受肾功能影响。肾脏功能是公认的心肌梗死患者院内不良事件的影响因素，许多风险预测模型（如GRACE 评分）均把血肌酐纳入作为重要成分之一[13-15]。研究显示，多种尿蛋白升高与冠心病患者预后不佳相关，如β2 微球蛋白[16]、α1 微球蛋白[17]以及微量白蛋白[18-19]等，机制之一是这些尿蛋白不同程度反映肾功能损伤。本研究发现，UIgG 与血肌酐水平呈正相关，这可能是UIgG 预测院内事件的原因之一。与此类似，有研究在糖尿病患者中发现尿UIgG的升高水平与肾小球病变弥漫程度有关，并且UIgG反映肾功能损伤的程度要优于微量白蛋白[20]。

炎症反应是STEMI 患者预后不佳的重要影响因素，炎性指标如中性粒细胞计数及其比例、CRP 等，均与STEMI 患者不良预后相关[21-23]。有研究证实一些尿蛋白水平升高可能与炎症有关，如2 型糖尿病或心肌梗死患者的尿α1 微球蛋白增多与血浆CRP 升高正相关[24-25]。本研究明确UIgG 与hsCRP 呈正相关，这可能是UIgG 成为院内死亡预测因子的另一个原因。

本研究三组间直接PCI 人数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），提示其对三组临床终点无显著影响；然而直接PCI 为明确的保护因素，因此多变量回归中仍将其纳入。尽管年龄、肾功能等危险因素在单变量回归中差异具有统计学意义，但因年龄与肾功能具有明确相关性，故未纳入多变量回归。经过多因素校正后，UIgG 升高仍然被证实是院内全因死亡的独立危险因素。由于本研究是单中心研究，仍需要进一步设计多中心、前瞻性、大样本量的研究加以证实。由于回顾性研究的局限性，入院后UIgG 仅有一次检测结果，其动态变化与预后的相关性仍需进一步探讨。

综上所述，UIgG 升高是STEMI 患者院内全因死亡的独立危险因素，UIgG 有望成为评估STEMI 患者院内死亡风险的新指标。