郭 允，王学工

(1.山东中医药大学，山东 济南 250355;2.日照市中医医院心血管病科，山东 日照 276800)

慢性心衰是各种心血管疾病的终末阶段，病理过程复杂，主要涉及血流动力学异常、微血管病变、神经内分泌细胞因子的过度激活等[1-2]。血清血管紧张素Ⅱ(Serum angiotensin Ⅱ，AngⅡ)是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-angiotension-aldosterone System，RAAS)的主要效应物质，当RAAS系统过度激活时，会促使AngⅡ大量产生，引起心室重构，加重心脏负荷[3]；同时，AngⅡ会进一步促进醛固酮(Aldosterone，ALD)的合成，导致血管异常收缩，加速心肌纤维化，对心功能造成损伤[4]。此外血管内皮功能异常也是影响慢性心衰病程进展的关键因素之一[5]。当前，临床多采用利尿、强心和血管扩张等方法治疗慢性心衰，但患者复发率高，治疗效果有限[6]。中医认为，气虚血瘀、痰饮水湿等是引发慢性心衰的病因之一，治疗当以温阳治本、补气益气为主[7]。益气强心汤具有益气通脉、行气利水之效，可使气血运行通畅。基于此，本研究以45例心阳亏虚型慢性心衰患者为对象，采用加味益气强心汤治疗，以期为丰富中医药防治慢性心衰的经验方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018年8月至2019年8月本院收治的慢性心衰患者90例为对象，中医辨证为心阳亏虚型，采用随机数字表法分为观察组(n=45)和对照组(n=45)。其中，对照组男26例，女19例，年龄45～70岁，平均(58.46±8.37)岁；病程3～9年，平均(5.64±1.48)年；体重指数(BMI)为21～26 kg/m2，平均(24.13±1.57)kg/m2；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级21例，Ⅳ级14例。观察组男23例，女22例，年龄48～72岁，平均(59.23±7.65)岁；病程4～10年，平均(6.07±1.32)年；BMI为20～26 kg/m2，平均(23.68±1.43)kg/m2；NYHA分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级24例，Ⅳ级13例。本研究经医院伦理委员会批准，各组临床基线资料无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

病例纳入标准：①临床检查符合慢性心衰的诊断标准[8]，患者中医辨证均为心阳亏虚型慢性心衰；②患者性别不限，年龄≥18岁；③左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%，NYHA心功能分级≥Ⅱ级；④患者及家属知情同意，自愿参与；⑤近期未服用过影响检验指标的药物。排除标准：①经诊断为急性心肌梗死或先天性心脏病者；②存在严重肝肾功能障碍者；③经检查合并严重感染者；④存在严重认知功能障碍，难以配合治疗者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予患者常规西药治疗。给予利尿剂(1片/次，1次/d)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI，培哚普利片，国药准字H20034053，4 mg/片，1片/次，1次/d，服用期间注意血压、血钾的检测)、β受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔片，国药准字H32025391，起始剂量为6.25 mg，最大剂量不超过25 mg，2次/d，服用期间注意血压、心率的检测)、醛固酮拮抗剂(螺内酯片，国药准字H32020077，20 mg/片，1片/次，1次/d，服用期间血钾浓度的检测)等药物治疗，必要情况下给予洋地黄类药物(静脉注射西地兰，国药准字H31021178，0.4 mg/次，1～2次/d，治疗3 d后可改口服地高辛片，国药准字H33021738)治疗。

1.2.2 观察组：在对照组的基础上加服加味益气强心汤。方剂为：黄芪30 g，人参、丹参、红景天、姜黄、益母草各20 g，葶苈子、白芍、炙甘草各15 g，茯苓、白术、泽兰各10 g。尿少、水肿者加附子；胸部膨满者加太子参、柴胡；口干舌燥者加沙参、麦冬；咳喘者加苏子。1剂/d，水煎煮，取汁200 ml，分早晚各100 ml口服。两组患者均连续治疗3个月。

1.3 观察指标 ①临床疗效：临床症状基本消失，心功能提升水平≥2级为显效；临床症状有所缓解，1级≤心功能提升水平<2级为有效；临床症状未改善甚至加重，心功能提升水平<1级为无效[9]；总有效率=(显效+有效)例数÷总例数×100%。②心功能：采用彩色多普勒超声诊断仪于治疗前后对患者进行超声心电图检查，检测LVEF、左室舒张末期内径(Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)和左室收缩末期内径(Left ventricular end-systolic diameter，LVESD)。③血管内皮功能：分别于治疗前后取患者的晨起空腹静脉血5 ml，离心分离后，低温保藏待测。采用放射免疫法检测两组患者的内皮素(Endothelin，ET)和降钙素基因相关肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)水平；采用硝酸还原酶法检测两组患者的血清一氧化氮(Nitric oxide，NO)水平。④血清AngⅡ、ALD水平：分别于治疗前后取患者的晨起空腹静脉血5 ml，离心分离后(3000 r/min，15 min)，低温保藏(-80 ℃)，待测。检测方法为酶联免疫吸附法。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。 观察组的治疗总有效率高于对照组，差异比较有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后心功能指标比较 见表2。治疗前，两组患者的心功能指标无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的LVEF水平上升，LVEDD和LVESD水平均下降(P<0.05)，观察组的LVEF高于对照组，LVEDD和LVESD均低于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后心功能指标比较

2.3 两组患者治疗前后血管内皮功能指标比较 见表3。治疗前，两组患者的血管内皮功能无统计学差异(均P>0.05)；治疗后，两组患者的ET水平下降，CGRP和NO水平上升(均P<0.05)，且观察组的ET低于对照组，CGRP和NO高于对照组(均P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后血管内皮功能指标比较

2.4 两组患者治疗前后血清AngⅡ、ALD水平比较 见表4。治疗前，两组患者的血清AngⅡ、ALD水平无统计学差异(均P>0.05)；治疗后，两组患者的血清AngⅡ、ALD水平均下降(均P<0.05)，且观察组的血清AngⅡ、ALD水平低于对照组(均P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后血清AngⅡ、ALD水平比较(pg/ml)

3 讨 论

根据慢性心衰的临床症状，祖国医学将慢性心衰归为“心悸”“水肿” “痰饮”等范畴，认为该病的病位在心，心气虚是其病理基础。本病为本虚标实之证，本为气虚、阳虚，标为血瘀、痰饮，标本俱病、虚实夹杂，共同推进慢性心衰的病情进展[10]。根据络病理论，慢性心衰患者早期主要以心阳亏虚为主，心阳亏虚致运血无力，血瘀阻滞；脾阳受损致水湿内停，进而波及心脏，出现心悸气短、头晕乏力等临床症状[11]。因此，慢性心衰的治疗当行温阳益气、活血化瘀之法。加味益气强心汤由黄芪、人参、丹参、红景天、姜黄、益母草、葶苈子、白芍、炙甘草、茯苓、白术和泽兰等组成，方剂中，黄芪味甘，性微温，有补气固表，补益中气之效；人参、丹参、红景天可益气通脉、活血祛瘀；姜黄、益母草、白芍有破血行气、养血调经之效；茯苓、白术、泽兰可利水渗湿、燥湿利水，全方共奏温阳益气、活血化瘀之功效。已有研究表明，益气强心汤在治疗慢性心衰方面具有优势，可通过干预心肌细胞的凋亡，改善慢性心衰患者的心功能[12]。本研究结果显示，观察组的治疗总有效率高于对照组，且观察组的LVEF高于对照组，LVEDD和LVESD低于对照组，提示加味益气强心汤可有效改善慢性心衰患者的临床症状，提高患者心功能，加强西药治疗慢性心衰的临床效果。

血管内皮功能障碍是慢性心衰发展的重要因素之一[13-14]。研究发现，慢性心衰早期即出现内皮功能损伤，当血管内皮受损时，血管活性物质ET和NO会释放异常，动脉阻力增加，外周血管重塑，加重了心肌缺血，使心功能受损[15]；而CGRP可通过调节血管张力，稳定血管内皮功能[16]。本研究显示，治疗后观察组的ET低于对照组，CGRP和NO高于对照组，提示加味益气强心汤能有效改善CHF患者的血管内皮功能。张立英等[17]在慢性心衰的治疗中应用益气强心汤发现，益气强心汤联合西药治疗能有效提高慢性心衰患者的血浆CGRP和NO水平，改善其血管内皮功能。现代药理学研究表明，黄芪中的黄芪皂苷可扩张血管、降低血管阻力，通过抑制血管内皮细胞的凋亡保护血管内皮功能[18]；丹参可增加冠脉血流，维持心肌微循环[19]。诸药相伍，可明显改善血管内皮功能，保护微血管的完整性。既往研究认为，RAAS的过度激活会导致心室重塑，AngⅡ会通过血管紧张素受体介导，引起心肌纤维化，促使心室重塑。AngⅡ又可刺激ALD分泌，加强肾小管对水、钠的重吸收，导致心肌细胞肥大，同时ALD也会导致血管异常收缩，加重心脏负荷[20]。本研究结果显示，治疗后，两组患者的血清AngⅡ、ALD水平均明显下降，且观察组的血清AngⅡ、ALD水平低于对照组，表明加味益气强心汤能通过降低血清AngⅡ、ALD水平，抑制神经内分泌过度激活，从而改善慢性心衰患者的心室重构。