姚海亮，闫利辉，张 娴，武时谦，王一丹

郑州大学附属郑州中心医院口腔科，河南 郑州 450007

乳、恒牙替换在时间和顺序上有一定的规律，如果受到某些不利因素的影响将会使此过程发生紊乱，从而引起替牙障碍，对今后正常的牙颌形态以及口腔功能将造成危害。由于滞留乳牙占据了替换恒牙的位置，常常会导致继承恒牙萌出受阻、错位萌出或者埋伏阻生，并且还有可能引起牙列拥挤、反牙合、深覆牙合、深覆盖等错牙合 畸形的发生［1］。因此，乳牙滞留时应尽早干预治疗，诱导继承恒牙的正常萌出，防止错牙合 畸形的发生。下前牙区的拥挤只有在牙弓内获得间隙后才可逐步减轻或者排齐，乳尖牙及第一、二乳磨牙的牙冠宽度总和，比替换后的恒尖牙和第一、二前磨牙大，这个差值称为替牙间隙［2］，因此，在混合牙列期可以利用替牙间隙来解除牙列中的拥挤。对于替牙晚期下颌第二乳磨牙滞留并且伴随前牙区轻度拥挤的患者既可利用舌弓来维持滞留乳牙的拔牙间隙，诱导继承恒牙的萌出，又可以维持牙弓的长度保留替牙间隙，提供空间来解除前牙区的拥挤。本研究将结合治疗前、后的模型以及X线头影测量综合评价舌弓使用时牙弓的形态变化以及舌弓使用的有效性。

1 对象与方法

1.1 病例选择

收集2014年7月—2015年9月在郑州大学附属郑州中心医院就诊的替牙晚期下颌双侧第二乳磨牙滞留的患者16例，男7例，女9例，年龄11.5～13.4岁，平均年龄11.9岁。纳入标准：（1）替牙晚期下颌双侧第二乳磨牙滞留，并且有继承第二前磨牙；（2）骨面型呈I类，ANB角≤5°；（3）经Moyers预测法计算得出下颌牙弓内无拥挤或有轻度拥挤（拥挤度小于等于4 mm）；（4）下颌平面角呈均角，MP-FH＜32°；（5）无先天性缺失牙及牙齿早失。16例患者在治疗期间均仅采用舌弓，未使用任何其他装置。

1.2 舌弓的制作及使用

首先在患者口内下颌第一恒磨牙上试戴成品带环，试戴合适后，带环无粘接状态下置于第一恒磨牙上取印模，然后将带环转移到阴模上，灌制普通石膏模型，之后在模型上用直径1.0 mm的不锈钢丝弯制舌弓。舌弓从一侧第一恒磨牙带环舌侧起，沿双尖牙、前牙及对侧双尖牙龈缘水平以上至对侧第一恒磨牙带环舌侧，形成舌弓，在带环舌侧近中分别弯制“U”形阻挡曲，舌弓在前牙区与下前牙牙冠舌侧颈1/3轻轻接触，处于被动状态，舌弓弯制完成后包埋固定、银焊焊接，从模型上取下舌弓，常规打磨、抛光，完成制作。患者进行试戴，检查舌弓就位的情况，试戴合适后，患者即可拔除滞留的下颌第二乳磨牙，乳牙拔除当天用玻璃离子水门汀将舌弓固定于患者口内，防止第一恒磨牙向拔牙间隙倾斜、移动。

1.3 测量项目及方法

患者在治疗开始前（T1）、双侧第二前磨牙至少90%萌出后（T2）分别取印模、灌制超硬石膏模型、拍摄X线头颅定位侧位片。

X线片要求拍摄质量高，放大比率相同。 X线片的定点在强化培训后开始进行，集中在一段时间内使用日本wincep8.0正畸头影测量软件进行分析。每个研究数据均测量3次后求平均值。3次测量误差：线距小于0.5 mm、角度小于0.5°，假如误差过大，则重新标记测量直至满意。测量项目包括：SNA角、SNB角、ANB角、L1-MP角、LI-A-Pog距、UI-LI角、MP-FH角。

模型满足以下要求：模型清晰、准确、没有气泡，牙体、牙列完整无缺损，边缘伸展至唇颊侧黏膜转折处，牙槽骨、基骨充分显示。模型包括牙、牙弓、牙槽骨、基骨、移行皱襞、唇颊系带等。模型测量在强化培训后集中一段时间随机顺序测量，每个模型测量三次后求平均值，如果每两次测量误差大于0.10 mm时，则重新测量直至满意。测量项目包括牙弓的周长（AP）、下颌前牙区的拥挤度（FTCD）、第二乳磨牙拔牙间隙（ES）、牙弓的长度及宽度（AL、AW）、牙槽弓的长度及宽度（ALL、ALW）、基骨弓的长度及宽度（BBL、BBW）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件包对全部研究病例治疗前后的测量结果进行配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

舌弓使用前后头颅侧位片、下颌牙弓形态测量项目统计结果见表1、2。

舌弓戴入开始至双侧下颌第二前磨牙至少90%萌出结束，观察时间平均为（7.5±0.74）个月，16个病例中有11个患者获得了足够的间隙解除了前牙区的拥挤。

由表1 L1-MP、L1-A-Po（mm）和U1-L1值的变化可知，舌弓在使用时会引起下颌切牙的唇向倾斜。

由表2可知下颌牙弓周长、拔牙间隙、前牙区拥挤度均发生减小，下颌尖牙、第一前磨牙间牙弓、牙槽弓、基骨弓宽度均有增加。牙弓、牙槽弓、基骨弓长度的变化以及第一恒磨牙牙弓、牙槽弓、基骨弓宽度的变化均无统计学意义。

表1 舌弓使用前后头颅定位侧位片测量指标统计结果（±s）

表1 舌弓使用前后头颅定位侧位片测量指标统计结果（±s）

测量项目SNA SNB ANB L1-MP L1-A-Po（mm）U1-L1 MP-FH治疗前/T1 80.36±2.35 76.48±2.22 3.88±1.72 93.66±5.22 3.04±1.73 123.75±0.79 30.79±4.59治疗后/T2 80.98±3.74 77.43±2.87 3.57±2.16 97.21±3.34 4.20±1.24 120.04±2.81 30.81±5.15 T1-T2 0.62±0.89 0.95±0.74 0.31±0.47-3.55±0.46-1.16±0.12 3.71±0.50-0.02±2.29 t P-1.905-1.421 0.454-7.753-9.572 7.456-1.181 0.076 0.176 0.656 0.000 0.000 0.000 0.256

表2 下颌牙弓形态测量指标统计结果（±s）mm

表2 下颌牙弓形态测量指标统计结果（±s）mm

测量项目AP ES AL L3-AW L4-AW L6-AW ALL L3-ALW L4-ALW L6-ALW BBL L3-BBW L4-BBW L6-BBW FTCD矫治前/T1 68.90±1.83 17.22±2.99 25.26±0.82 26.59±0.86 31.14±0.47 40.70±0.85 35.68±0.76 29.36±1.63 42.10±0.86 56.88±0.94 34.15±1.26 28.28±0.59 40.46±0.37 55.15±0.60 2.45±1.11治疗后/T2 68.52±2.11 15.69±3.14 25.02±0.62 27.58±1.05 31.72±0.39 40.79±0.47 35.31±1.81 29.93±0.88 42.49±0.31 57.17±1.06 33.67±0.58 28.61±0.35 40.62±0.51 55.29±0.61 0.24±0.98 T1-T2 0.38±0.43 1.53±0.65 0.24±0.52-1.00±0.57-0.58±1.17-0.10±0.43 0.37±1.15-0.57±1.38-0.39±0.83-0.30±1.25 0.48±1.17-0.33±0.63-0.16±0.62-0.14±0.65 2.20±0.24 t P 3.286 7.785 2.019-3.733-2.409-1.687 1.039-2.370-2.825-0.956 1.882-2.602-2.898-1.000 9.189 0.005 0.000 0.062 0.002 0.029 0.112 0.316 0.032 0.014 0.354 0.079 0.020 0.012 0.333 0.000

3 讨论

本研究中牙弓周长发现减小，此结果与DeBaets等［3］和Brennan等［4］的研究结果相一致。从L1-MP、L1-A-Po（mm）和U1-L1值的变化可以看出，舌弓在使用时下颌切牙有唇向倾斜；尖牙间、第一前磨牙间牙弓宽度都有增加，牙弓长度有所减小，因此，可以认为随着面部的生长发育第一恒磨牙的位置发生了近中移动，从而使得牙弓周长有所减小。

本研究中下颌第二乳磨牙的拔牙间隙有所减小，尽管舌弓在第二乳磨牙拔除后即刻戴入，但拔牙间隙仍发生了减小，其原因应该是多方面的，一方面原因是舌弓维持替牙间隙时尖牙和第一前磨牙向拔牙间隙移动所致；另一方面，可能像一些调查者［5-7］所描述的是由牙合 力的近中分力所引起；再有，拔牙间隙的减小还与下颌第一恒磨牙的近中移动有关。

本研究中前牙区的拥挤度自动减小,16个病例中有11个患者获得了足够的间隙解除了前牙区的拥挤。舌弓的干预治疗，防止了错牙合 畸形的发生，也减小了今后拔牙治疗的可能性，替牙期4 mm～5 mm的切牙拥挤通常可以不拔牙矫治,只需将“替牙间隙”予以保留即可，对于恒牙列4 mm～5 mm的拥挤拔牙矫治常常是必要的［8］。牙齿正常替换过程中，替牙间隙不能解决所有下前牙区的拥挤。替牙晚期下前牙区的拥挤不能自行解除，如需通过治疗的手段来干预，替牙间隙是唯一可以用来利用的［9］。

本研究中尖牙间牙弓宽度增加了，增加的原因与以下几方面相关：（1）尖牙从侧方和远中向替牙间隙移动；（2）切牙区的拥挤给尖牙一个侧方的推力，拥挤度较大时可能给尖牙侧方推力更大，尖牙间宽度也增加更多（3）下颌的生长发育，在生长发育过程中尖牙间宽度会有所增加，宽度增加的大小还与下颌的生长方式有关，平均生长型与垂直生长型相比尖牙间宽度增加相对较大。

本研究中磨牙间宽度增加了，但无统计学意义，而其他一些学者［4,10-11］也发现舌弓使用时磨牙间宽度有所增加；被动舌弓的使用理论上磨牙间的宽度应该保持不变，但这些研究中却都出现了磨牙间宽度的增加，由此可说明：在替牙期，由于生长发育的作用磨牙间宽度有自发性增加，同时也说明了生长发育过程中磨牙间宽度的扩展力是强于被动舌弓的控制力的。

该研究表明，舌弓是维持替牙间隙和牙弓长度的有效装置，适用于替牙晚期下颌第二乳磨牙滞留伴随前牙区轻度拥挤患者的矫治。