崔盼盼

武汉大学社会学院，湖北 武汉 430072

2019年12月，我国暴发了新型冠状病毒引发的肺炎疫情。至2020年1月23日，新冠肺炎感染规模持续扩大，逐渐演变为突发性公共卫生事件。湖北省武汉市于1月23日10时开始，暂时关闭离汉通道[1]，自此，一场疫情防控阻击战在全国各地紧张地开展。基于大数据分析，2020年1月23日武汉“封城”前一周，武汉人口流出量约为515.4万，其中，近70%的人口流入湖北省内各地级市，包括城镇和农村，根据春节期间湖北省各地级市人口增加量的数据统计，发现农村人口增加量比例平均达47%，表明武汉流入湖北省其他地区的人口已大量进入农村地区[2]，湖北广大农村地区成为疫情防控的重要战场。2020年2月14日召开的中央全面深化改革委员会第十二次会议，习近平总书记指出，农村基层防控是疫情防控的第一道防线，要健全公共卫生服务体系，优化医疗卫生资源投入结构，加强农村等基层防控能力建设[3]。在农村疫情防控过程中，农村基层医疗卫生系统启动医疗救助体系，全力应对突发性公共卫生事件，保护公众的健康，乡村医生作为基层医疗卫生系统的重要组成部分，在疫情防控过程中发挥了不可忽视的作用。

1 疫情防控下的村庄治理现状

1.1 非常规治理场域中的防疫困境

新冠肺炎疫情暴发正值春节前夕，对于中西部农村来说，春节前后正是大量在城市务工的农民返乡过节、外地居住人员回乡探亲访友的阶段。村落社会出现了短暂性人口聚集和高频率的人员流动，乡村治理的潜在压力随之增大，而潜在的治理压力在疫情防控的严峻局势之下进一步放大[4]。根据官方统一发布的通知，自1月23日武汉市暂时关闭离汉通道之后，湖北省各个县市也相继采取严格的疫情防控举措和交通封锁措施，笔者所在的地级市于1月25日(农历年正月初一)凌晨1时起正式封锁全市交通，在这个特殊的时间点封锁交通，使得大量回乡探亲和过春节的外地人员以及非本村户籍人员滞留在村。在疫情防控的应急治理模式下，基于属地管理原则，在村人员需要全部被纳入到基层组织的管理范畴当中，疫情防控期间的村庄管理人口规模远远超过村庄日常管理人口。常规样态下“空心化”的村庄社会和“过疏化”的人口景观发生变化，直接带来农村疫情治理结构的转变与基层组织治理压力和防控压力的急剧增加。

1.2 疫情防控背景下乡村医生作用凸显

新冠肺炎疫情在农村地区的扩散给基层治理带来了极大的治理压力，基层治理模式必须做出适应性调整，以应对这一非常规治理任务。乡村医生作为村级卫生服务人员，在疫情防控中的作用得以凸显。村医在疫情防控中的作用主要表现为以下三方面。

1.2.1 有效宣传疫情知识，引导村民科学应对疫情 新冠肺炎是由一种新型病毒引发的肺部感染疾病，其传染性和危害性较大，潜伏期较长，人类对这一新型病毒的认知极为有限，目前还未研发出有效治疗这一疾病的药物，因此，疫情防控只能依靠“早发现、早报告、早隔离”的措施，阻断病毒传播，降低感染力。对疫情防控的科学认识是防疫的基础，由于医疗卫生知识具有极强的专业性，虽然农村人口的文化水平有了极大的提升，但是大部分村民仍然缺乏对疫情的基本认知，导致他们放松对疫情的警惕。同时，作为基层疫情防控主体的村干部，同样也受到专业性不足和自身力量有限的限制，使得他们在疫情防控中的宣传力度和动员力度不够。乡村医生掌握专业医疗知识，能够形成对疫情的科学认识，通过利用自己的专业知识，有效说服村民，提升村民对疫情的重视程度，进而有效宣传疫情知识，引导村民科学防控疫情[5]。

1.2.2 展开对重点人员的信息精准掌控和精细化管理 农村疫情防控的基础是信息摸排和疫情排查。疫情防控初期，村干部和村医展开对疫区返乡人员基础信息的统计和登记，其中包括姓名、性别、年龄、联系方式、返乡日期以及返乡后的行动轨迹等基本信息。同时，村医要持续展开对重点人员的体温监测，并实现对其身体状况的全过程跟踪和随访，一旦出现发热等症状，第一时间上报信息，实现了对重点人员的精细化管理。乡村医生对重点人员身体状况的监测和相关信息的精准把握，利于从源头上控制疫情的传播，切断疾病传播途径，有助于农村疫情的有效防控。

1.2.3 实现对新冠肺炎疫情的初步识别、区分和筛查 在疫情防控期间，基层卫生服务系统启动分级诊疗体系，分别在县一级设置定点医院，在乡镇一级设置发热门诊，在行政村的医疗卫生机构设置预检分诊点，村医24小时接诊。疫情防控工作深入到乡村医生日常工作的方方面面。一方面，在村医开展的日常性诊疗活动中加入对来访病人的体温监测工作；另一方面，对于接诊到有相关症状的患者(比如感冒发热等相关症状)，首先对其体温进行准确的测量和监测，如果出现发热症状，再进一步了解相关信息，尤其要了解患者的接触史，如有疫区接触史，则立即上报。村一级设置的预检分诊点，将防控关口前移，在村一级实现对发热患者的初步区分、辨识、筛选和分流，有助于合理分配和利用不同层级的医疗资源，集中优势资源救助新冠肺炎患者，进而极大地提升疫情防控的效率，织密织牢疫情防控的第一道防线。

2 疫情防控中乡村医生的角色内涵

2.1 角色定位的专业性：作为医疗卫生技术人员

乡村医生最早要追溯到建国后我国乡村社会的赤脚医生，当时的赤脚医生大多是经过短期的医疗知识培训后就地转变为医生，并成为当时乡村医疗的主力军。1985年国家卫生部规定，对农村卫生人员进行考核，对考核通过者授予乡村医生证书，当时有一半的赤脚医生通过了资格考试，获得了国家认可颁发的行医执照。随着乡村医生的更新换代，一部分来自正规医药院校毕业的专业人员加入了乡村医生的队伍，他们接受了基本的专业技术培训，并且具备一定的护理和诊疗知识。同时，国家相关部门定期开展村医培训，帮助他们提高专业技术水平和业务能力。

医疗卫生知识具有专业性，乡村医生是村庄社会中的卫生技术人员。对于医疗卫生知识有限的普通村民来说，乡村医生背后是一套现代性的医疗卫生知识体系和专家系统，村民对乡村医生有着专业技术的稳定预期。面对新冠肺炎，乡村医生群体构成了农村疫情防控过程中的重要专业性力量。新冠病毒是一种新型的病毒，人类社会对它的认知极为有限，村民对病毒同样知之甚少，因而需要乡村医生等这些在村民身边的专业人士对村民的行为进行引导。同时，乡村医生具有专业医疗卫生知识，他们对疫情有高于一般人的专业敏感度，能对卫生应急指令做出快速响应。另外，乡村医生具有基础预防知识，能够针对村民如何做好保护和防控措施做出科学引导。

2.2 角色身份的制度性：作为农民健康守门人

在计划经济时期，我国初步形成了县乡村三级卫生医疗体系，当时的村级医疗服务是以集体福利的形式存在，村医的工资等开支都是由村集体支付。改革开放以后，村社集体力量被削弱，建立在村社集体经济基础上的农村卫生服务体系开始走向衰败。1985年，国务院提出允许多种形式办医，实行看病收费制度，乡村医生被纳入到市场经济的轨道之中[8]。20世纪90年代开始新建的一批村卫生室是以私人经济成分占主体，进入市场化运转轨道的乡村医疗服务成为市场化商品交换的一部分,村卫生所和乡村医生开始逐渐脱离公益性性质。2009年3月，我国启动新一轮医药卫生体制改革，出台了一系列政策和文件，提出“坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主，以农村为重点”的政策方向，同时，“坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任”[6]。由此，我国建立起了以政府为主导的农村医疗卫生服务体系，农村公共卫生服务开始回归公益性。政府通过自上而下的行政命令促使农村县乡村医疗卫生机构逐步实现全覆盖[7]。

新医改之后，国家为了提升农村基层医疗卫生服务能力，提出采取多种形式支持规范化村卫生室建设，同时加大力度开展对乡村医生的教育和培训，提升他们的医疗水平。乡村医生被纳入到国家医疗卫生行政管理体系当中，并被赋予了半制度性的身份，承担起农村居民的基本医疗工作和公共卫生工作，这些工作本质上都属于公益性服务。乡村医生成为国家农村医疗卫生政策的具体执行者和行政体制下基层医疗服务的代理人，被赋予了政治属性，经过政府的教育、培训和管理，乡村医生具备了专业上的“制度合法性”[8]。自新医改开展以来，乡村医生的组织化程度和科层化程度得到极大提升[9]，乡村医生开始摆脱半正式的身份，并逐渐被纳入到社会保障制度当中。在新冠肺炎疫情防控过程中，乡村医生的制度性身份进一步被强化，他们广泛参与到农村疫情防控的第一线，承接自上而下的医疗卫生任务和公共卫生职责，开展基础信息统计、重点人员监测和疫情上报工作，守卫农村疫情防控的第一道防线。

2.3 角色呈现的乡土性：作为村庄社会成员

20世纪60年代兴起的赤脚医生具有半医半农的身份和非正规化的属性，他们既是农村社会中经过专业化培训的卫生技术人员，同时也是农民。赤脚医生制度解体之后，我国建立起乡村医生制度，乡村医生一部分是自20世纪80年代以来以接班的形式进入卫生队伍的二代赤脚医生，还有一部分是半农半医的赤脚医生[10]。乡村医生在行医的同时，与土地和村庄社会保持着密切的关联，他们成长于村社、服务于村社[11]，与村民之间有着很强的亲缘、地缘认同意识；他们长期从事乡村医疗工作，在长时段的日常往来中，与村民之间建立起了十分稳定的社会关联，由此，乡村医生的角色身份呈现出乡土性的特征。兼有村社成员身份的乡村医生高度嵌入到村社关系网络和乡土社会中，他们作为村社成员的身份构成了他们角色意识和行为取向的基础，并成为影响乡村医生医疗实践的重要因素，具体表现为以下几方面。

首先，村医与村民间形成了长期的亲密与信任关系。作为村社成员的乡村医生长期生活在村庄，在熟人社会中，乡村医生不单是在为服务对象提供专业化和公共化的医疗服务，而且是在为与自己有着亲缘和地缘关系的自己人提供帮助。同时，乡村医生对当地方言和村民的医疗需求十分熟悉，他们能够将专业的医学术语和治疗方案转化为浅显易懂，且能被村民理解的词汇。另外，在日常的交往与合作中，村医掌握了病人的病情、家庭经济状况乃至家族病史、用药习惯等重要信息。乡村医生对村民的熟悉逐渐累积成为熟人共同体内部的社会资本，同时转化为村医的诊疗能力。同时，正是基于熟悉，医疗服务市场中普遍存在的信息不对称问题大为减少。

其次，熟人社会中的村庄规范对乡村医生起着激励和约束作用。随着工业化和城镇化的推进，农村社会越来越转变成为一个流动和分化的社会，但村落共同体的地方性和整体性特征依然存留[12]，村庄社会内部还维系着基本的社会规范、伦理秩序及其再生产机制，尤其是熟人社会内部的评价机制，在一定程度上激励和约束着乡村医生的行为。乡村医生在开展医疗活动的过程中，需要考虑到村庄的社会评价。在村庄场域中的乡村医生受到双重约束，他们不仅受到职业伦理和法律制度的约束，而且还受到特定村庄社会中来自传统熟人社会的约束[13]，这促使村医在行动的过程中从村民的角度出发，保护村民的生命健康和安全。乡村医生的职业化过程高度嵌入村庄熟人社会的人情面子和血缘交织的网络之中[14]，在经济激励之外，村社可以为乡村医生提供社会性激励，并在一定程度上弥补物质激励的不足。

第三，留守型村庄中的社会弱势群体的医疗卫生需求相对高，由此形成对乡村医生的高度依赖。随着城镇化和老龄化的加速，中西部农村地区逐渐走向空心化和留守化，这些村庄以留守人群为主，包括留守老人、留守妇女和留守儿童，其中尤其是留守老人的医疗需求相对高，他们大多患有慢性病，长期依赖不间断的药物治疗，有着大量日常性和应急性的医疗需求，这些需求必须依靠在村的村医来满足，留守型村庄的医疗需求，进一步强化了乡村医生社区性和地方性的乡土角色。

在疫情防控期间，熟人社会中的社会资本转化为乡村医生的疫情防控能力。基于对村民身体状况的了解和熟悉，村医能够迅速根据村民的身体情况、家庭成员状况等信息做出相对准确的判断，比如，村医知道村民家中有多少人，是否有外出务工人员，是否有从疫区返回的家庭成员，以及家庭中是否存在患有基础疾病的易感人群等。相较于村干部和政府工作人员，村医在疫情信息排查过程中具有更大优势，这有助于基层疫情防控工作的有序开展。

3 乡村医生的多重角色及其治理功能

社会主体的角色关系以及由角色规定的行为是嵌入在特定的环境当中的，乡村医生的多重角色身份是由当前医疗卫生体制与乡土社会环境共同形塑而成。乡村医生集专业权威者、农民健康守门人和村社成员多重角色于一身，多重角色相互嵌入并互相强化，共同塑造了乡村医生的行为逻辑，激活了乡村医生在疫情治理过程中的治理效应。乡村医生多重角色的互嵌机制具体表现为乡村医生的专业性与乡土性融合，以及乡村医生的乡土性与制度性的耦合。

3.1 专业性与乡土性融合：乡村医疗场域重构

乡村医疗实践的场域具有双重性质，它既是具体疾病的诊疗场所，同时也嵌入到具体的地方社会空间当中。作为医疗卫生服务主体的乡村医生不同于其他医疗机构(比如乡镇和城市的医疗机构)的医生，乡村医生的权威性既来自于其专业权威，又超越专业系统赋予的权威，上升为一种社会性权威。具体而言，乡村医生具有专业性知识，是村庄内部的文化精英和乡村社会中十分重要的内生人才，在具有价值生产能力的村庄，乡村医生被赋予了较高的社会地位，受到村民的广泛尊重。由此，村医的专业权威被不断再生产，进而转化成为乡村医生的社会权威。

在疫情防控的背景下，乡村医疗实践场域发生重构。在防疫初期，乡村医生身着白大褂在村落社中频繁露面，入户收集信息和监测体温。对于村民来说，只有在生病的特殊时期，他们才会主动去寻找医生，而在疫情防控期间，村医将工作范畴扩大到普通人的日常生活中，疾病治疗空间从常规状态下的村卫生室转换至村庄公共场域的疫情防控过程中。村民熟悉的自己人进入到日常生活领域开展具有专业性质的工作，普通人的生活遭遇专家系统日常化的监测和管理。村民能够在这个过程中感受到疫情的严肃性和疫情防控的紧迫性，并由此形成压力和警觉，有助于村民提升对疫情的重视程度。笔者在调研的过程中，发现村医到村民家里测量几次体温之后，村民很快就开始积极配合村医，并主动开展疫情防控工作，比如家庭消毒、勤洗手等；同时村民也会在村医到来的时候，主动询问防控知识，了解村庄的疫情防控状况。乡村医生多元角色相互嵌入，使得村医的服务能力和村庄的整体疫情防控能力都得到极大地提高。

3.2 乡土性与制度性耦合：熟人社会信息交换

乡村医生作为熟人社会中的医生，其角色形象在制度化的情境中进一步被重新定位和安排。乡村医生是现代医疗卫生体制的产物，他们承担着自上而下的医疗工作和公共卫生服务，他们的行为逻辑被医疗制度和行政体系形塑。同时，处于熟人社会之中，他们又承载着乡土社会的社会价值与道德期待。一方面，乡村医生的制度性角色强化了他们在村庄社会中的公共性身份，成为被公众普遍认可的公共权威；另一方面，在熟人社会中具有公共性权威的乡村医生所累积的声望、面子、人际信任构成了他们在日常性医疗实践和非常规阶段的疫情治理过程中的社会性资源，使得村医在疫情防控中具有天然的优势，这一优势通过熟人社会信息交换的机制呈现出来。

第一，村医对村民身体健康的全息性掌握。自新医改之后，村医承担了大量的自上而下的公共卫生服务工作，公共服务项目将儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等作为重点人群，基本公共服务工作覆盖了村庄中的大部分人口。乡村医生和村卫生室是基本公共卫生服务的提供主体，由此，乡村医生掌握了村庄大部分人的身体状况，其中尤其是老年人和慢性病患者的身体健康情况。而老年人以及患有基础疾病的群体是新冠肺炎的易感人群，村医基于自己对村民的身体状况的了解，可以有针对性地做好农村疫情防控工作。

第二，熟人社会内部的信息具有透明性和对称性。新冠肺炎疫情排查过程中，对患者接触史的了解是其中的关键环节，村一级的卫生机构要发挥重要信息上报的作用。在排查过程中，村医需要掌握发热患者的接触史，除了直接询问患者的接触史信息，村医还可以根据自己长期以来在熟人社会中积累的信息资源了解患者的接触史，这极大地提升了卫生机构所掌握信息的准确度，避免发生因隐瞒接触史而导致疫情传播的不良后果。另外，村民也不会在村医面前隐瞒接触史，村医与村民之间是信息对称的，他们都处于信息透明的熟人社会当中，在村社内部，村民的隐瞒行为不具有合法性，隐瞒行为不仅难以维系，反而会受到社会规范和公共舆论的惩罚。

多元角色互嵌强化了乡村医生的角色意识，并进一步转化为乡村医生在疫情防控中的防控能力，激活了村医防疫过程中的治理功能。乡村医生的专业性和制度性身份与其乡土性身份相互作用，其中乡村医生的乡土性身份构成其发挥治理性作用的基础。新冠肺炎疫情暴发使得疫情防控成为基层治理中的中心工作和首要任务，对于基层社会来说，疫情防控工作是一项治理性工作。乡村医生参与到疫情防控当中，成为疫情防控中一股重要的专业性力量，在农村疫情治理过程中发挥着重要作用，农村疫情防控形成了村干部和乡村医生合作治理、联防联控的防疫格局。乡村医生内嵌于医疗体制、村社结构和村庄治理场域的多重结构当中，其多元身份创造了意涵丰富的基层治理实践空间，并进一步建构了其作为基层治理过程中治理主体的角色身份，乡村医生在疫情防控过程中的治理功能被激活。

4 总结与建议

为积极推进农村地区的疫情防控，乡村医生被赋予了基层防疫的重要职责，他们积极广泛地参与到农村疫情防控的过程当中，极大促进了农村疫情防控的进展。乡村医生既是农村社会医疗技术人才，又是农村公共卫生服务人员，同时还具有村社成员的地方性身份，多重身份相互嵌入和强化，促使乡村医生疫情防控能力的提升和防疫功能的实现，进而有效回应了农村疫情防控的治理需求，确保基层疫情防控工作有序推进。

从疫情防控这一公共事件出发，回归村社视角，理解乡村医生的角色内涵及其在农村疫情防控中的功能实现，可以进一步为农村医疗体制改革提供一些启发。农村社会仍处于从传统到现代的过渡阶段，乡村医疗实践仍然高度嵌入转型期的乡村社会当中。需要看到，乡村医生的服务空间内嵌于熟人社会这一个相对有限且特殊的空间中，村医服务对象是一个个具体的农民个体，而非一般意义上的患者，处于熟人社会的乡村医生承担着多重角色身份，由此形成了一个角色丛，这决定了乡村医生与他的服务对象之间的关系并非简单的“医生—患者”的抽象关系，而是一束束关系的集合体。乡村医生是乡土社会中的基层医疗技术人员和农村卫生服务人员，传统性的因素不断塑造着乡村医生的角色身份和行为逻辑，同时也影响着农村医疗卫生资源的有效配置和乡村医疗实践，我国现代农村医疗体系建设需要将传统因素纳入制度建设当中，进而推动基层医疗体制的渐进改革。

利益冲突无