郭斌斌，王昕冉，于静，2

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以关节慢性炎症性病变为主要表现的一种全身免疫性疾病，以对称性外周性多关节炎为典型临床表现，关节多以疼痛、肿胀、强直畸变为主要临床表现。本病属于中医学“痹病”“尪痹”“历节病”范畴。因RA症状痛苦，具有较高的致残性，且常需终身用药，给患者及其家庭带来了沉重负担。金明秀教授为辽宁中医药大学附属医院主任中医师、教授、博士研究生导师，全国第五、第六批师承导师，全国名老中医，先后参与国家和省级科研课题5项，主持沈阳市科委课题1项，曾荣获辽宁省科学技术一等奖一项。金教授长期从事RA的中医诊疗工作，有着深厚的理论基础，丰富的临床经验，现将其治疗RA经验简述如下。

1 病因病机

1.1 肝肾亏虚为致病之本《金匮要略·中风历节病脉证并治》指出，肝肾不足是历节病的内在原因。王肯堂提出：“痹病有风，有湿，有寒，有热，皆标也，肾虚，其本也。”更明确指出，痹证致病之本为肾虚。焦树德教授提出，“肾虚寒盛”为尪痹根本病机［1］。肾为先天之本，藏精主骨生髓，肝藏血主筋。肝肾不足，精血亏虚，筋骨失养可见筋弛肉缓、骨质疏松［2］；肾阳不足，温煦失司，阴寒内生，血脉凝泣而滞涩不畅，可见关节疼痛、肿胀。“久病及肾”，RA多病势缠绵，病程长，日久及肾，可致肾精亏虚，肾阳受损。

1.2 风寒湿热之邪为致病之标“正气存内，邪不可干”，肝肾不足，营卫失和，风寒湿热诸邪乘虚入里，成为RA的诱发因素。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”热邪致痹称为热痹，以关节热痛为主［3］。然由单一邪气致痹者临床较少见，多由两种或两种以上邪气相兼致痹。外与营卫皮肉筋骨相合，内与血脉五脏相合，由邪而致痹，由痹而渐成尪［4］。

1.3 痰浊、瘀血是RA的关键因素风寒湿热诸邪入里，肺脾肾功能失司，津液输布失常而停聚成痰。素体体虚，血行无力，亦或风寒湿热诸邪阻塞脉道，血行不畅而成瘀血。津停为痰，血阻为瘀，津血同源，痰瘀亦可互为因果，相互影响。王建等［5］发现，痰浊瘀血既为RA的病理产物，也为致病因素。两者相合，阻于关节、肌肉、筋骨、血脉、脏腑，影响气血，破坏骨质。现代医学表明，RA以关节滑膜炎症为主要病理表现。早期滑膜充血水肿为主，毛细血管通透性增加，渗液渗出到关节腔内可形成积液，炎症细胞逐渐增多，积聚成团。若反复发作为慢性滑膜炎，炎症细胞、增生的纤维组织以及新生血管形成血管翳，侵入关节软骨表面破坏软骨。而纤维渗出物机化可造成关节纤维性强直、骨质增生，再次证明，痰瘀存在于RA的始终，是RA进一步发展由痹致尪的关键因素。痰瘀日久，至本病晚期，羁留胶结于络脉处，络脉痹阻不通，久而成积，使本病缠绵难愈［6］。

1.4 气血耗伤是本病的常见转归金教授认为，在疾病早期也多有正气亏损的情况，痹病越久，气血耗伤，气血亏损是RA的常见转归之一。RA疾病活动期的消耗、铁代谢障碍、各种慢性失血和炎症抑制红细胞生成等均可引起贫血。有研究表明，贫血可作为预测放射学骨破坏进展的重要参考指标［7］。同时，由于用药多为辛热走窜或虫蚁有毒之品，多伤脾胃，影响气血化生。临床多见乏力、汗出、气短、懒言，甚至面色少华，舌淡苔白，脉细。营卫之气由气血化生，营行脉内，卫行脉外，周行全身以温分肉、肥腠理、司开合、抗邪气。气血不足，不能充养营卫，营卫亏虚，腠理不固，不能祛邪外出，而使风寒湿热诸邪久留于关节骨骱，致使病程延长。

2 辨证论治

2.1 补肝肾壮筋骨以治本RA以女性患者、老年患者居多，早期以关节疼痛、肿胀为主，日久骨质疏松，关节畸变，功能受损。临床若见关节畸变肿大，疼痛明显，腰膝酸软，头晕耳鸣，记忆力减退，手足心热，遗精盗汗，舌淡苔薄黄，脉沉弦等，金教授临床常以六味地黄丸加减滋补肝肾，充养筋骨。熟地黄可滋养肾水、填充骨髓、通利血脉，山茱萸可补益肝肾、收涩固精、逐寒湿痹，山药可补益肾气、收涩肾精、强健脾胃。王洋等［8］指出，六味地黄丸治疗绝经后骨质疏松以及缓解骨质疏松引起的疼痛有良好疗效。若见关节疼痛剧烈，肿胀畸形，腰膝酸痛，形寒肢冷，喜温避寒，舌淡苔薄白，脉沉细，可加肉桂以补火助阳、散寒止痛，配补骨脂、巴戟天、淫羊藿以壮肾阳、强筋骨、祛风湿。经现代药理实验证明，上述药物可以兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴系统，有雄激素样作用，可以强壮补虚［9］。金教授治疗RA注重滋补肝肾，强调治病务求于本，扶正固本，本固方可蠲痹祛邪。

2.2 祛风散寒除湿清热以治标若RA患者关节疼痛为游走性，以风胜致痹者，金教授多用防风、羌活、独活、威灵仙等。防风甘缓微温，药性不峻烈，素有风药润剂之称，以祛风止痹痛见长。《神农本草经》云：“防风主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痛，烦满。”羌活气味雄烈，入足太阳膀胱经，其性向上，可祛头项肩背风寒，发散力强。独活入肝肾经，其性向下，专除下焦风湿，二药分兼一身上下风湿，常相须为用。威灵仙性善走窜，可入十二经，其性“走而不守”，适用于风邪偏胜的行痹。若风邪较重，可酌加乌梢蛇，能内入脏腑，外走肌表，深入关节骨骱以透邪搜风。

若关节疼痛剧烈，遇寒加重，形寒肢冷，以寒胜致痹者，多在温肾助阳的基础上加用附子以温阳散寒止痛。附子作为乌头的侧根，其辛散燥烈之性和毒性均较乌头缓和，基于用药安全和顾护人体正气的考虑，金教授临床更喜用附子而少用乌头。另可加细辛祛风散寒止痛。两药相配既散少阴经之寒湿，又止关节骨骱之疼痛。乌头碱和细辛水煎液具有显著的镇痛作用，乌头碱还可以抑制成纤维细胞样滑膜细胞增殖，诱导其凋亡，减少炎症因子的释放，阻止关节进一步被破坏［10］。

若症见关节酸楚疼痛，肿胀明显，身体沉重，以湿胜致痹者，金教授常用泽泻、茯苓、猪苓配桂枝以通阳化气，利小便而祛湿邪，消肿胀；若关节肿胀明显者多加车前子以增强利湿消肿作用。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”明确指出治湿痹者以利小便为主。肿胀是滑膜炎的重要外在表现［11］，风寒湿热诸邪均可使关节肿胀，但以水湿停聚关节为首要原因，金教授强调先消肿后止痛的治疗原则，消肿之关键在于利湿。

若关节红肿疼痛，自觉关节局部灼热，是以热胜致痹，多因风热、湿热之邪直接入侵关节，或由风寒湿邪入里从阳化热。邪热炽盛，久蕴化毒，毒邪在RA活动期起重要作用［12］。金教授多配以金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁以清解热毒。若湿热之邪致病者，多病势缠绵，金教授常用二妙丸加味以清热燥湿。若肿痛较剧，在疾病活动期加土茯苓、萆薢以清热利湿，通利关节。研究显示，土茯苓可抑制RA血小板活化、破骨细胞分化等［13］。萆薢可通过调节骨代谢、抑制炎症因子、调节免疫在RA中发挥作用［14］。金教授强调，RA多由阴邪所致，凝滞不通是主要病机，治疗热痹时不能一味苦寒攻伐，警惕治热过用寒，使阳气愈虚，阴邪愈加凝滞，犯“虚虚实实”之诫。

2.3 化瘀除痰以通络金教授在临证中发现，痰浊、瘀血痹阻经脉、关节，不通则痛；“血不利则为水”，痰瘀水湿停聚，关节则肿胀；痰瘀日久，破坏筋骨、关节，可致骨质疏松，关节畸变、强直。RA三大主症多与痰瘀相关［15］，瘀血贯穿RA的始终，王清任在《医林改错》中提出痹有瘀血说，并创立了身痛逐瘀汤以治疗瘀血闭阻型的痹证。金教授治疗RA重视活血化瘀，常用桃红四物汤加减。方中用桃仁、红花、赤芍化瘀止痛，加延胡索活血行气止痛，加莪术、三棱破血行气止痛。常用水蛭、土鳖虫，借其辛散啖血之性以增强祛瘀止痛之力。《丹溪心法》云：“痰滞碍血可致血瘀，血瘀湿滞可致痰凝，必知痰水之壅，瘀血使然，痰病亦可化为瘀。”见痰需治痰，化痰之要义，在于寻其根源，伏其所主，先其所因，断其生痰之源［16］。金教授多在祛瘀除湿的基础上酌加半夏、陈皮，类风湿结节则加用白芥子、胆南星、夏枯草等化痰软坚散结。

叶天士提出“久病入络”“久痛入络”，对疑难内伤杂病的诊疗有重要意义。风、寒、湿、热、痰、瘀诸邪深伏于络，胶痼难去，需借助虫类药入络搜剔之性以开凝通滞［17］。金教授擅用虫类药（如地龙、白僵蚕、蜈蚣、全蝎等）搜风通络止痛。白僵蚕、地龙相配，可以化痰消肿散结，祛风通络止痛。蜈蚣、全蝎相配，对风湿顽痹关节严重拘挛变形、顽固性疼痛有良好效果。RA以外周肢体关节疼痛为主，取类比象，金教授常用青风藤、海风藤、络石藤、忍冬藤等藤类药物以祛风舒筋、通络止痛［18］，依寒热临证加减，临床取得良好疗效。青风藤容易致敏［19］，临床中须详询患者有无药物过敏史。多用虫类药、藤类药以通络止痛为金教授治疗RA的特色之一。若兼肌肉僵硬，筋脉拘急挛痛，关节功能活动受限，用芍药、木瓜、甘草以舒筋活络，缓急止痛，多加穿山龙祛风止痛、舒筋活血，加桑枝、丝瓜络、伸筋草、络石藤祛风湿、舒筋活络。

2.4 补气血健脾胃以扶正气金教授除关注患者关节局部病变情况外，还注重通过全身症状判断正气有无亏损。祛邪的同时兼顾扶正，若见乏力、汗出明显者，金教授多用生黄芪［20］，《本草求真》云：“黄芪味甘性温，质轻皮黄肉白，故能入肺补，入表实卫，为补气药之最，是以有耆之称。”生黄芪兼有利水消肿之效，配当归以补血益气，气血足则可充营卫、固腠理、补养五脏。脾胃为气血生化之源，金教授尤其关注饮食及二便情况，若见纳呆、便溏者酌加健脾和胃之品，如白术、山药等。脾胃健，气血足，营卫充，腠理固，则既可鼓邪外出，又可防邪乘虚再入。《医宗必读》云：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，善治风先治血，血行风自灭。”临床中，金教授多用当归配川芎、熟地黄、鸡血藤养血行血，血足则筋骨得养，血行则风气自灭。

2.5 重视引经药物的使用，依部位辨证用药颞颌关节症状明显者加白附子、全蝎，颈项症状明显者加葛根、木瓜等，肩背明显者加姜黄、桂枝，上肢症状明显者加桂枝、桑枝等，腰脊症状明显者加狗脊、杜仲、桑寄生，膝关节症状明显者加伸筋草、络石藤，下肢症状明显者加牛膝、忍冬藤。

3 结语

杂合以治以得其所宜，药物内服为治疗本病的常规方法之一，金教授常鼓励患者进行合理的针灸、药浴、导引等外治法以求更好地控制病情。重视治疗的同时也需重视日常调护，嘱患者避风寒、慎起居、调饮食、畅情志、做到动静相宜。RA为一种慢性疾病，多难一剂而瘥，临床应告诫患者治疗取效贵在坚持。