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中医辨治心脏神经官能症概况*

2021-04-17汪义明邓剑雅

河南中医 2021年8期
关键词:玄府有效率临床

汪义明,邓剑雅

成都中医药大学,四川 成都 610075

心脏神经官能症(cardiac neurosis,CN)是神经官能症中的一种特殊类型,国外称为神经性循环系统功能障碍或神经性循环无力症等。以心悸、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等为主要临床表现,但无器质性心脏病或对心脏有影响的其他躯体疾病的证据,患者常合并心理障碍[1]。CN多见于青壮年,以20~40岁女性居多,病情多呈阵发性,预后良好,风险较低。

CN主要由植物神经平衡失调所致,强烈的情绪刺激或持续的紧张状态皆可引发本病,心脏病患者在无疾病的情况下发生CN的概率约占1/3[2]。随着社会压力的增加,CN的患病率呈上升趋势,及时有效防治CN、提高患者生活质量是研究热点。中医采用辨证论治防治CN,可减轻患者临床症状,提高患者生活质量,可与现代医学互为补充。

心脏神经官能症在中医古籍中无记载,现多数学者诊断CN多根据证候特点确定病名,指导临床治疗。“心悸”最早见于《伤寒杂病论》,主要表现为自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主[3],与大多数CN患者早期表现类似。中期CN患者可见心前区疼痛、胸闷、气短等症状,与中医古籍所述“胸痹”和“眩晕”等相似度高。《金匮要略》归纳胸痹病机为“阳微阴弦”,后世多宗仲景之说。《灵枢·大惑论》详细论述眩的发病机理和症状。长期罹患CN的患者容易产生情绪异常变化,是诊断要点之一。“郁证”以心情抑郁、情绪不宁或易怒易哭等为主要临床表现,症状与CN相关度较高,可做参考。《金匮要略》提出“百合病”和“脏躁”的概念,属“情志病”范畴,也是许多病程较长的CN患者症状表现的综合体现。中医对CN的病因病机和临床研究已逐渐深入,但无法确定CN的中医病名,仍应根据证候个体化诊断,可归属于中医学“心悸”“怔忡”“胸痹”“眩晕”“郁证”“脏躁”等范畴[4]。

1 病因病机

1.1 脏腑亏虚CN与五脏关系较为密切,脏腑亏虚也是重要病理环节。心为五脏六腑之大主,心脏不安则病从中生,他脏不和自扰心主。心气虚无力振奋,心阳推动百脉,脉气运行失常。心阴血不足,神气难安。肺气不足,难以助心行血,胸中气机壅塞,症状乃显。脾胃亏虚,升降失常,运化失司,积滞内生,无力治中央以溉四旁。肝为刚脏,稍有不和则肝气郁结,情志内郁。胆气虚则决断失职,淡漠寡言,心神难稳。肾为阴阳之根,心肾相合使水火既济,生机交泰,一旦打破平衡,心肾无主,则化生疾病。

1.2 郁滞内生朱丹溪创立六郁学说,为后世“郁证”研究与治疗指明方向。CN患者临床常有心悸、胸痛、淡漠等表现,和内生郁滞关系密切,临床可参。外因多由外邪客于心胸之脉,血脉郁滞,心无所养,心神失摄,疾病发作。内因与脏腑功能、情志、环境等因素相关。脏腑功能失和,气、血、津液运行受阻,郁从中生,尤以脏腑不和,三焦不畅,郁滞内生为重要病理环节。气郁乃诸疾之先,气不顺则百病生,正所谓“百病生于气也”。环境主要影响生活方式和心态,心身健康是预防CN的关键,保持“恬惔虚无”的精神和心理状态,减轻环境的影响显得尤为重要。在内外因共同作用下,郁滞内生成为CN发病的关键环节,也是研究的重点。

1.3 玄府怫郁刘完素在《素问玄机原病式》提出现代玄府的初概念:“然玄府者,无物不有,气出入升降之道路门户也。”在论著中明确指出玄府是精、气血、津液、神升降出入之道,玄府以通为用,稍有怫郁则化而为病。心为君主之官,心玄府通利是血脉通畅和精气充沛的关键。心玄府因外感邪气、阴血亏虚和六郁内生等病因引起玄府怫郁,导致神机顺转失常,心脏功能紊乱,发而为病。玄府学说是中医特色学术观点,临床多有妙用,现多应用于眼科疾病诊治,因此内科杂病研究价值高,利用空间较大,可于疑难杂症中创造高水平临床价值。

1.4 经气不畅经脉之气以通为贵,六脉相合,如环无端,运转生机。心主手少阴之脉,其经气与足少阴肾经相通,与手足太阳经相表里。心肾相交,水火既济,生机交泰,经气不顺则神机不相续接发而为病。同时少阴和太阳相表里,太阳乃多气多血之经,源源不断充养少阴心主,使心有所养;倘若经气不通,气血无法奉养心神,心主自伤,轻则悸动,重则痹阻。心经上连咽喉,系目系,入络脑,与肺、目、脑关系密切,经气不顺则表现出气短、晕眩、淡漠等证候。此理多指导针灸推拿防治本病,通经气而和脏腑。

1.5 虚实夹杂CN是慢性、进行性疾病,临床病机大多并不单一,多有为虚实夹杂、寒热错杂,可作为临床核心。本虚常表现为心、脾、肾三脏亏虚,尤以心阴虚、脾气虚、肾阴虚为主;标实多为气滞、痰湿、水饮、瘀血内生,阻滞三焦、玄府、经隧,诱发气机内郁。虚实多端相合,引起多重证候,诊治难度大。王庆其等[5]认为情志内伤是主要原因,思虑伤脾,脾失运化,邪实内生;肝气郁结,胆腑失用,痰热内扰;气痰湿食共同为伍,引起气机逆乱,扰乱心神。叶小汉教授认为,CN病位虽在心,但从肝气郁结而始,渐及心、肺、脾气机不畅,在肝郁的基础上可兼见血瘀、痰浊、湿阻等[6]。由此可见,虚实夹杂是疾病中后期重要病机环节,治疗难度较大,方药配伍需精细化,研究价值高。

2 中医治疗CN

现代医学治疗CN主要依靠β-受体阻滞剂、谷维素、黛力新等药物对症治疗,难以达到患者满意的治疗效果。中医辨证论治实行个体化治疗,对功能性疾病往往都会取得较为满意的疗效。相关研究显示,中药方剂和中成药在改善患者症状方面值得临床推荐[7]。现从中药方剂、中成药、针刺疗法和身心疗法等展开研究。

2.1 中药方剂中药方剂是最常用的中医治疗方法,方随法出,法随证立,实为辨证论治的具体体现。

2.1.1 养心安神 CN病位主要在心,心气血阴阳不足,心神失养,出现心悸、短气等症状,治宜养心安神,方选甘麦大枣汤、安神定志丸等。李国超[8]选用养阴定悸汤(女贞子、墨旱莲、枸杞子、麦门冬等组成)治疗70例CN患者,有效率为94.29%。朱昌华等[9]将70例CN患者(气阴两虚型)随机分为观察组和对照组,每组各35例。观察组给予加味五味子汤,观察组有效率为88.57%,高于对照组。此法乃心系病证最常用治法,多用养血、宁心、安神药物配伍,实际临床疗效有限,多为早期应用。慢性患者多有郁滞内生,虚实夹杂,单纯补益养心鲜有效果,应酌情调整治法补泻配伍。

2.1.2 疏肝理气 肝主导三焦盈虚通滞,肝气顺转则三焦通利,生机蓬勃,肝郁则病生。治宜疏肝理气,畅通三焦,多选用逍遥散、小柴胡汤等方加减。王文姣[10]采用小柴胡汤治疗CN患者46例,结果显示,38例患者症状全部改善,有效率为63.3%。小柴胡汤是疏调三焦气机的经典代表方剂,配伍精良,疏调气机效果较好。CN患者多有心气郁闷不舒等症状,此为气结于内,当开其郁、疏其肝而畅其三焦,此法自当贯穿本病始终。疏肝理气可单独运用于情绪异常患者,也可配合运用,结果表明配伍此法可提高疗效,明显改善患者不良情绪,甚至可以缩短病程。

2.1.3 调和肝脾 肝属木,脾属土,木郁则无力疏土,土地板结,脾无力散精,精微物质不得布散,无法溉四旁,他脏皆受影响。治宜调和肝脾,可用逍遥散、四逆散等方。此法多用于中期患者,病体难愈,心情不舒,茶饭不思,生活无味,应尽早疏肝理脾配合心理干预。万晓华等[11]对1 893例CN患者(其中治疗组1 051例,对照组842例,共纳入22项研究)进行Meta分析,结果显示,逍遥散加减联合西药治疗CN疗效优于单纯西药治疗。足厥阴肝经与手厥阴心包经相通,脾与心乃母子脏,此三者共生共荣。临床应重视心、肝、脾的关系,养心、调肝、运脾为主要治法。

2.1.4 温经通脉 风寒之邪客于手少阴和手太阴之脉,引起脉气不通,经隧不利。寒从外来,导致胸阳不振,心气难展。素体阳气不足,寒邪犯于胸中,心胸气机不舒。内外因相互影响,引起心脉闭塞,神机不舒。程善廷等[12]将60例CN患者随机平均分为治疗组和对照组。治疗组在西药治疗基础上加予炙甘草汤,统计结果显示,治疗组有效率为90.0%,对照组有效率为56.7%,差异具有统计学意义(P<0.05)。炙甘草汤联合移精变气法治疗CN,能进一步减轻患者不适。心为火脏,阳气为用,心阳充沛则脉气得通,以炙甘草汤为代表。在临床实践中,此法往往被忽略,多投以阴柔之品,谓之养心安神摄魂。《素问·生气通天论》云:“阳气者,精则养神。”阳气也是神气充沛的重要前提,但临床仍应重视审察病机,切不可妄投温热之品。

2.1.5 虚实并治 本病的病机常演变为本虚标实之证,根据患者表现不同,可有虚实偏颇。治当虚实并治,平调阴阳。陈艳俏等[13]对80例CN患者(气虚血瘀证)给予升陷汤合桂枝茯苓丸加减治疗,治疗后,比较两组患者评分、临床疗效及不良反应发生情况。治疗组有效率为82.5%,高于对照组的70.0%。虚实并治是中医的特色,两方权重随证治之。慢性CN患者多为虚实夹杂之证,痰、湿、瘀、气滞等病理产物内阻,兼有脏腑亏虚,应补虚而通滞。此法是很多疾病的通法,运用范围较广,但目前临床研究较少,这与遣药组方难度大、辨证分型不统一等因素有关,临床研究和治疗应格外重视。

2.2 中成药中成药是中医智慧的结晶,在临床中运用广泛,具有方便、快捷、受众广等特点。治疗心血管系统疾病的中成药也日益增多,其中不乏对CN疗效较好的柏子养心丸、稳心颗粒等药物。黄广荣等[14]对50例CN患者采用柏子养心丸治疗,观察组有效率为92.0%,不良反应发生率为24.0%,均优于对照组。邓锁琴等[15]选择62例CN患者,观察组服用参松养心胶囊,观察组有效率为93.55%,高于对照组的67.74%,差异具有统计学意义(P<0.05)。魏国清[16]采用芪冬颐心口服液治疗47例CN患者,对照组予常规治疗,治疗组有效率为93.60%。现有治疗心血管疾病类的中成药以益气养阴,安神定志为主要功效,主要适用于气血阴阳亏虚的患者,不可用于邪实内蕴或虚实夹杂患者,临床应注意鉴别。中成药研究应与临床实际相结合,增加以补虚泻实立法的处方药物研制,扩大中成药运用范围和价值,同时提高临床疗效和患者接受度。

2.3 针刺疗法针刺疗法是中医外治法最具有代表性的一种,临床认可度高,广泛运用于多系统疾病的治疗和康复。李鸿娜等[17]总结颜红教授经验,治疗CN选择内关、水沟、四神聪等穴位,分期选穴施术,配合呼吸补泻的方法,疗效甚佳。王梅等[18]认为CN应以通任顺气、调和气血为治疗方法,穴位选膻中、巨阙、中庭、合谷等,诸穴配伍,通调全身气机,使气血平和,精神乃治。曲宝平等[19]选取39例CN患者,用盘龙针法针刺夹脊穴,共治疗3个疗程,有效率为94.9%。武丹[20]采用针刺神庭、足三里等穴位联合中药治疗86例CN患者,有效率为93.02%。针刺治疗CN较药物更为直接,可靶向性刺激经络,调节经气运转,刺激脏腑功能改善,属于中医精准靶向治疗代表性方法。治疗多选取手少阴心经、手厥阴心包经和任督二脉经穴,配合补泻手法调节心脏功能。针刺疗法临床效果显著,但尚无规范穴位处方,无法稳定临床疗效,今后应采用大样本临床研究,明确机制和处方,规范化调控针刺效果。

2.4 身心疗法CN的发病与身心关系十分密切,临床治疗CN也常用心理疏导、运动康复等非生理性治疗。古代中医十三科就类似于心理疏导的治疗方法,以情胜情疗法也是中医特色疗法。中医对运动康复的重视渊源甚远,帛画《导引图》就详绘功法动作。华佗更创五禽戏,在病后恢复,吐故纳新等方面起效较好。刘文广[21]选取CN患者40例为研究对象。对照组给予常规西药治疗,观察组在对照组的基础上加用心理干预治疗,观察组有效率为90.0%,高于对照组的55.0%,差异具有统计学意义(P<0.05)。崔四龙等[22]给予对照组常规药物和心理治疗,观察组在对照组基础上联合运动疗法。观察组改善情况显著优于对照组,且1年内复发率低于对照组。CN的心理干预和运动疗法不可或缺,在恢复患者身心健康方面发挥重要作用,医者应着重关注患者心理变化,在治疗过程中应鼓励患者保持良好心态配合适当运动,这有利于调畅气机,增强免疫力,提高生活质量,同时能让患者感受到人文关怀。身心疗法现阶段研究较少,应提高重视度,进一步明确可行性和疗效,为医疗行为和患者自愈提供参考。

3 结语

CN病位在心、肺,与肝、脾、肾相关,病机为脏腑亏虚、郁滞内生、玄府怫郁、经气不畅和虚实夹杂等。治则治法多从脏腑立论,临床应把握辨证论治的原则,以平为期。

目前,中医治疗CN的作用机制尚待明确,药物靶向作用有待进一步研究。在证候评价方面,应加快标准化建设,统一临床评价标准,数据化反应临床疗效,提高公信力;中医治疗CN的临床研究方面,应加强大样本数据库对照研究,更加客观地分析中医治疗CN的临床疗效;在理论研究方面,应当深入研究玄府学说在CN中的运用价值,开拓临床思路。今后,应统一临床评价标准、深入研究玄府学说在CN中的运用、进一步加强药理和临床试验,针刺治疗要深入研究腧穴特异性,寻找治疗CN的高效腧穴处方和施术手法。

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