贾晓岳，刘建国，张会波，赵丹，张育军

1.陕西省中医医院，陕西 西安 710003；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；3.陕西中药大学，陕西 咸阳 712000

中国有3.15亿烟民（占世界烟民的44%），是世界上最大的烟草生产国、消费国和烟草受害国之一［1］。在中国大陆，每年死于吸烟的人数超过100万，预计到2030年，这个数字将增长到200万，到2050年将达到300万［2］。不育症是一个全球性的健康问题，影响着全世界15%的夫妇，其中男性不育症几乎占了报告病例的一半，并呈现逐年上升的趋势［3］。有研究发现，40年来西方男性的精子数量显著下降了50%～60%，这一发现引发了人们对男性精子数量明显下降的关注［4］。不育的病因复杂，包括内分泌功能紊乱、解剖学缺陷、生活方式、心理问题、分子遗传学障碍等［5］。研究发现，吸烟者的精液参数和精子功能比不吸烟者低22%［6］。吸烟会增加睾丸活性氧的存在，从而导致氧化应激，而氧化应激则会通过对精子的生存能力和形态等产生影响，从而使男性的生育能力降低［7］。当代医家对吸烟引起的病机改变、治疗等方面尚未足够重视，医学类各版教材及专著对其直接导致的肺系疾病也鲜有讨论。随着不育症患病率不断攀升，从中医角度完善吸烟对男子不育的相关理论及发病机制的阐释则越发迫切。

1 中医学对吸烟的认识

烟雾性多火热燥烈。《调疾饮食辨》载：“论其味辛气烈，自非和平之物……此则燃之以火，熏其喉舌。”烟雾为阳邪，易助阳伤阴，烁阴耗津，《本草害利》对烟草的描述为“火气熏灼，最烁肺阴，耗血损年，卫生者宜远之”。经常吸烟者易生痰浊，伤神耗血，《本草纲目拾遗·烟草火》曰：“予乃悟向之痰咳，悉烟之害也。耗肺损血。世多阴受其祸而不觉。”烟草秽浊有毒，长期吸入亦可毒害身心，损伤脏腑，《冯氏锦囊秘录》中论烟草：“辛温有毒……然火气熏灼，耗血伤神……若火症阴亏者，所宜禁也。”古代医家通过对烟草性味的辨识发现，长期吸食烟草不仅可耗伤脏腑精液及气血，并可造成痰饮、毒邪等病理产物进一步增多。

2 中医学对不育的认识

中医对不育的认识可追溯至西周的《周易》，属“无子”“无嗣”“不育”“不男”等范畴。从《黄帝内经》以男子肾精为中心的生殖理念描述开始，历代医家对男性不育的认识皆以肾为本，重视对肾精的培护，认为肾精的亏虚、肾阴阳的不足是导致不育的根本。《外经微言》云：“男子九病者：精寒也，精薄也，气馁也，痰盛也，精涩也，相火过旺也，精不能射也，气郁也，天厌也。”则提出了气滞、痰饮、精冷、相火亢盛等因素对生殖生育产生不利影响。有研究认为，火、毒、郁、瘀、湿是贯穿不育症始终的重要因素［8］。精神压力、不规律的饮食作息习惯及环境污染等因素影响男性精子发育、转送、成熟及与孕卵结合，影响男性生殖健康。而烟草作为一种复合火、热、浊、涩、毒、燥、秽于一身的致病因素［9］，可从多个方面对生殖生育产生不利影响。

3 中医对吸烟致不育病机的认识

3.1 吸烟可通过五脏影响生育

3.1.1 烟雾入喉，首当犯肺，生痰伤肾男性病当首责于肺［10］。肺为娇脏，喜润恶燥，温润清虚，寒热、异物皆所不受。叶天士《临证指南医案》对肺的描述为“性恶寒，恶热，恶燥，最畏火、风”，烟气炽热，烟草之火袭肺，携热裹燥，壅布胸腔，易生痰浊。烟火之气灼肺，肺失宣发，且随烟气之烟油黏附于胸中，吸食日久，熏炙肺脏，肺之主气功能失常，扰乱宗气，宣发肃降功能失司，则精气、津液不能下输于肾。《医方集解》曰：“肺主气，肺有热。气得热而上蒸，不能下生于肾……肾受伤矣。”《外经微言》曰：“肾交肺而肺益生肾……肾有生化之源……正不竭也。”肺朝百脉，主一身之气，肾者主水，两者相互濡润、依赖，调节机体气血津液，肺为肾之母，吸烟可致肺气肺阴虚损，母病津气衰败，肾水失于濡养则肾精亏虚［11］，精液不生，则易致生殖机能障碍。针对免疫性不育患者，王兴烈等［12］采用补肺益气、固表卫外的方法防止精凝，降低了精子凝聚试验阳性率，说明生殖之精在得到肺津肺气源源不断地充养才能化孕求子、孕育新生。同时肺气失宣亦可致肾气郁遏从而不育，烟气拂郁，氤氲胸中，忿闷不畅常致肾郁［13］，影响生精。

3.1.2 旁扰君火，灼心劫阴，交感异常心主血脉，肺朝百脉，手少阴心经“复从心系却上肺”，肺气充沛，宣降有节才能助心行血，烟草之火入肺，炙烤上焦，易耗肺伤心，火热随血脉周流全身，耗伤阴津，终至阴虚火旺，相火妄动，精流暗走，精室空虚，生育无源［14］。《医方集解》载：“肾主藏精，心主藏神，邪火旺行，心肾不交，上实下虚。”心肾两经皆循行于少阴经脉，无子病虽在肾，但责于心，肾为君火，功能正常须依赖心之君火达济以主生殖，而烟火则易致心火亢盛，劫伤阴液，君火扰动相火，相火妄动，君相异常，则精液蓄泄无度，导致不育的发生。所以，治则当以清心降火、交通心肾为法，养心蓄精，便可成功求嗣［15］。男子生殖依赖于心肾发挥其正常的生理功能，心火、相火分别是性欲的基础和动力，心主神明，司情欲，心肾相交则水火相济，阴平阳秘；君相安位，君火相火相互感应才可维持正常的性冲动。夫妻之间关系融洽，阴阳和合，则有利于种子求嗣；而烟雾缠绵胸中，氤氲难舒，易致抑郁，夫妻两情未恰，心驰于外，则心君火灭，难有情欲，阳事不振，引起特发性男性不育［16］。

3.1.3 下输脾胃，损精伤血，生精乏源胃主降浊，以降为顺，喜柔润也，烟火之气携热入胃，损伤胃气，且胃阴被火热所灼，胃热津亏，失于和降；脾为水之中洲，主运化水液、输布津液，烟雾入肺，燥热随气下输中土，耗伤脾气，脾胃虚弱，则清者难升浊者难降，留滞中膈熏蒸结聚成痰，痰浊游于皮里膜外，内扰宗筋，阳器不用；阻滞精窍，则易致无精、少精、精液不化。脾气健运，则可化生气血，滋养肾精，肾之精气非后天脾土不能化生，脾气健旺则肾精肾气充盈，生殖机能充盛。《冯氏锦囊秘录》云：“苟从饮食劳役所伤，则损后天阴阳之气，而肾命门之真阴元阳不足，固不能为十二经之气血以立天元，脾胃之谷神不充，更不能为肾命门之真阴元阳以续命脉。”肾为先天，脾为后天，脾虚则肾精乏源［17］。烟气停留体内，阻滞气机，水谷不化，气血津液难以为生，导致精源难化，精少精弱，新芽难生。现代研究发现，吸烟易致消化系统疾病［18］，吸烟时胃壁分泌过量的胃蛋白酶、胃酸可使消化道黏膜血管血流减少、黏膜变性，同时也可对Fe、Zn、Mg、Cu等微量元素的吸收减少，进而影响性腺的发育、精子的产生［19］。由此可见，精微物质对精子形成、发育有关键作用。肾精由先后天之精组成，脾胃的功能可直接、间接决定肾精的盛衰，先天之精在得到后天之精的充养时，才能维持生殖功能，治疗当重视后天脾胃对精微物质的转运功能，通过补气升阳、健脾益精之法来提高属阳中之阳的精子存活率，提高精子质量［20］。梁培育等［21］研究发现，针对不良生活习惯引起的少精症、弱精症，可从补中益气的角度提高精子线粒体功能及精子ATP酶活性，促进Ca2＋内流，为精子活动提供必要补充，提高精子活力。同时应用健脾补肾法也可增加能量代谢基因琥珀酸脱氢酶，降低氧化应激时精浆中活性氧因子对精子的损害，增强男性生育能力［22］。

3.1.4 火气熏木，抑郁宗筋，乙癸同伤肝体阴用阳，内寄相火，烟毒具有火热之性，易助阳邪，长期熏绕，易致肝阳偏亢，升发太过，血随气逆，阴茎则失于充养，功能失健，玉茎不用，性欲低下。《温病条辨》曰：“盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生……乙癸同源也。”肝血的充养依赖肾封藏之精，精血互生，肝血不足，肾精不充，亦可致精源匮乏，男子不育。肝性喜条达恶抑郁，可调理生殖；肝在体合筋，筋脉多汇聚于前阴，肝之疏泄功能正常，则可疏通气机，调节水液，又可调节精关之启闭，使精液施泄有常，消长有度［23］。烟雾秽涩，壅塞中宫，又可因肺燥累及于肝，使肝失条达，疏泄无权，宗筋弛张失约，导致阴不潜阳，火热侵扰精室，精窍启闭失常、射精异常或精液凝滞黏腻，影响受孕［24］。烟气氤氲胸中，弥久不散，抑郁难舒，肝郁日久化火，损伤阴血，亦可不育［25］。郭军教授重视肝脏对精子的调控作用，主张从肝肾论治，提出了疏肝、养肝、清肝、滋阴四法辨治不育，突出了肝郁对男性不育的影响［26］。同时肝失疏泄，精窍瘀阻，精出不畅，亦可致精瘀，精虫无以为生产生精液不化、死精弱精，治疗当以疏肝活血通络为法［27］。现代研究发现，吸烟可损伤肝组织总超氧化物歧化酶、铜锌超氧化物歧化酶、血清过氧化氢酶活性，破坏肝细胞及肝胶原纤维［28］；损伤性激素结合球蛋白，使睾酮、雌激素及卵泡刺激素水平紊乱，从而影响精子形成过程，降低精子浓度及活力［29］。针对吸烟所致的肝损伤不育患者，在从肝论治的同时，也可监测患者激素水平，衡量治疗效果。

3.1.5 下损肾精，耗伤阴阳，天癸不充肾主纳气，摄纳肺之清气，肺属金，肾属水，肺金充足，下输于肾，则肾精充盛；肾为阴精之根，水能润金，肾阴上濡，则肺阴不亏，若肺叶为烟气所损伤，则金难养水，水不生精，导致精少、精薄难以生育。《医贯·咳血论》曰：“盖肾脉入肺……其支者从肺出络心注胸中，故二脏相连，病则俱病，而其根在肾。”肺肾相连，同病俱荣，烟为浊毒，由肺弥漫下归于肾，耗伤肾阴肾阳，阳化气，阴成形，肾阴亏虚则阴不制阳，热扰精室，表现为精液液化异常、遗精、早泄；肾阳不足则精冷、阳痿、滑精。《女科要旨》曰：“父不种子，气虚精弱故也……肾精既弱……射者力微……不能中的，谓之阳失其道。”肾精衰少，加之气虚无力，不能推动精子使其化生胞胎，从而导致不育的发生。肾藏精，开窍于二阴，主生殖。肾精是形成胚胎的原始物质，是生殖发育的基础，精子的形成是肾阴滋养濡润的产物，也是肾气激发的结果。精气充盛，封藏于肾，培育、催化成天癸，天癸的产生维持生命生长发育及生殖机能，是生长发育之根本，男子二八时天癸至，精子充盈，已有正常的生育能力，烟雾作为浊邪，燥热煎熬，是导致肾虚精少的基本病机。《医学源流论》云：“盖精因火动而离其位，则必有……腰疼、遗泄、偏坠等症。”烟雾炽热含有火毒，火邪伤阴，耗损肾精，其性属阳，易灼伤精液，津亏则人体性器官发育不良或精少早衰，或精子畸形，或生殖能力下降。谢春雨等［30］通过补肾填精法调节下丘脑-垂体-睾丸性腺轴，使精子DNA完整率、顶体酶活性、精子形态及间质细胞功能得到很大程度的改善。谭新华在治疗不育时则首辨肾之阴阳的亏虚，在此基础上可采用温肾补肝益精的方法溯源求本，标本兼顾［31］。而周少虎教授认为，肾阳虚引起的不育属精寒，治疗当以温肾壮阳；肾阴亏虚者则属精热，当以滋肾养阴为法防止火热灼精，通过调补肾阴肾阳来改善不育患者的生殖机能，收效颇丰［27］。

3.2 吸烟通过精、气、血、津液影响生育烟气秽浊，由肺周游全身，日久必耗伤机体，牵及肾精；肾精为生殖之精的来源基础，精气旺盛，则生殖力强，精气亏虚则无子难育。气可固摄精液，防其妄泄，又可营养温煦精血津液，充养元气，促进生育。《本草纲目拾遗》对烟草火的记载：“既能散热，亦必耗气……性热味辛，有毒……多食伤气。”说明烟火可耗气散气，长期嗜食，亦可伤气导致生殖机能低下。水谷精微及肾精皆可化生血液，精血同源，《摄生三要·聚精》曰：“盖人未交感，精涵于血中……交感之后……周身流行之血至命门……变为精以泄焉。”烟油及烟雾之热毒由气入血，混入脉中，四处走散［32］，可随赤血化为精液，损伤精子，产生死精畸精，引起不育。烟雾为辛温之品，吸烟可生热助火，先耗肺津，再伤阴液，吸食日久，火热灼津，耗竭津液、真阴，终可导致肾精失于濡养，津血不能互生而不能育矣。

3.3 易生痰饮，壅滞精窍《医宗金鉴》曰：“若上焦气不清肃……留于胸中，水之精者悉变为浊，阳盛煎灼成痰，阴盛凝蓄为饮也。”烟雾由喉入肺，肺首当其害，肺脏娇嫩，烟雾郁结胸中，性极炎热，耗竭阴津，火热灼损肺络，炼液聚痰，阻滞精窍；且烟油黏腻，附着烟雾壅滞肺气，肺失宣肃，肺气亏虚，呼吸不畅，肺叶痿废，津液输布障碍，也会导致痰饮内生。有研究发现，痰湿可影响miRNAs差异表达，提高血清睾酮水平［33］，而血浆睾酮的过低或过量表达均会降低精液质量，影响生殖生育［34］。《景岳全书》云：“有以虚损而生痰者……水亏金涸，精不化气，气不化精而然。”吸烟者日积月累，伏痰积累，渐次易生湿热，阻滞精室，影响排精。正如《续名医类案·遗精》所云：“盖此症总有伏邪为患，如火如痰。”烟火燥烈伤津，肺津耗伤，损伤肺络，肺主宣发肃降又为贮痰之器，吸烟则易致水液代谢失常痰液内生，痰湿与烟毒燥热搏结凝滞则可致精液不化，精子异常，引起不育。

3.4 火热炙脉，凝瘀阻络脉为血府，肺朝百脉，烟雾之邪随气进入血脉，熏灼脉道，凝津成痰，灼血为瘀，痰瘀互结，阻塞脉道；或因肺燥郁痹，阻滞气机，肺气郁闭，也可导致瘀血痹阻血脉；烟气缠绵，易生烟油，混沌难解，入血亦可致瘀，导致会阴部不适或精道阻滞、不射精症的发生［35］。吸烟是形成动脉硬化的独立因素，吸烟可增加血管内皮细胞氧化应激反应，促使血管收缩，脂质沉积形成动脉硬化［36］。而动脉硬化形成的血瘀已经成为不育的主要病机，其导致的无精子症、勃起功能障碍等影响受孕的疾病均可由血瘀介导，治疗也当以“从瘀论治”［37］。

3.5 藏毒日久，渐积成癌烟雾秽涩，其内含毒。长期吸烟者，气血津液俱虚，正气不足；且烟雾气轻灼热，上走弥漫居室、衣物，弥久难去，成为二手烟反复被动吸入［38］，加之痰饮、瘀血、毒邪互结，积滞日久，易生癌变［39］。吸烟或被动吸食二手烟毒者，秽浊之气蓄积体内，烟油等有毒物质也循于脉中，顺血汇聚宗筋，形成阴茎癌变、睾丸肿瘤，影响生殖。

4 讨论

本文基于五脏相联系理论，通过探究吸烟导致脏腑的病理机制及吸烟产生的病理产物对男性生育的影响，在统筹兼顾其他脏腑的同时，强调“先天之本”肾脏在不育中的中心位置，重视烟草致病机制。吸烟影响五脏功能，可直接或间接导致不育的发生，而化生精液的气血津液也可因烟气、烟火产生浊气、痰饮、瘀血等病理产物妨碍精子的生长、成熟。烟草之气损伤某一脏腑时，必然会影响其他脏腑或气血津液影响男性生殖。除器质性或年龄等因素外，吸烟可作为唯一致病因素贯穿不育的始终。因此，笔者希望通过对吸烟致不育的病机探索，为临床提供中医药辨证思路。

烟雾对不育的危害，常经月累年，对五脏功能的损伤，可聚少成多，长此以往，五脏俱虚，其燥烈之性伤及气血津液，秽浊之毒易生痰浊血瘀，最终导致不育。吸烟百害无利，并可作为独立影响因素贯穿疾病始终。因此，应重视中医整体观的辨证理论，以肾为本，联系脏腑从多角度出发，明确吸烟导致不育的机制，为临床治疗提供理论依据。中医作为一个开放包容的体系，也应将吸烟致不育纳入中医病机讨论之中，从而促进中医男科的发展。临床治疗时应参考吸烟对生殖产生的病机改变，同时也应关注二手烟所致的危害，多方分析，辨证施治。