邵振莉 华琴 周璇

1江苏大学附属医院护理部，镇江 212001；2江苏大学附属医院肾内科，镇江 212001

腹膜透析(PD)是一种操作简单、经济方便、可居家操作的肾脏替代治疗方法，常作为慢性肾脏病5期的治疗手段〔1-2〕。目前，国内接受PD治疗的慢性肾脏病5期患者越来越多，但是PD中心对门诊实施的模式大多仍处于传统的管理模式，不能有效地对患者进行动态随访，患者出院后往往因为对相关疾病及护理知识缺乏或不全面认知导致进行居家PD时效果欠佳，影响预后；同时，家庭与医院、门诊与病房等诸多环节脱节，降低了患者的治疗质量〔3-4〕。江苏大学附属医院2018年开始推行由护士主导的专病一体化管理模式，即在慢性肾脏病5期患者进行PD治疗过程中，由医护人员和患者进行一体化责任制管理，突破时间和地域的限制，运用持续质量改进的理念对PD的各个环节进行反复评估、整改和改进，使其更加科学化和制度化，同时让患者更好地进行居家PD，提高生活质量〔5-7〕。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月在江苏大学附属医院进行PD治疗的50例慢性肾脏病5期患者，其中男25例，女25例，平均年龄(47.63±14.82)岁；确诊及接受PD时间平均为(22.7±16.2)个月。选取标准：①符合慢性肾脏病5期临床诊断标准〔8〕；②入院后接受PD治疗；③具有正常的阅读以及沟通能力，能够接受与医护人员关于PD的正常理解及沟通；(4)自愿参与并配合本次研究，签署知情同意书。排除标准：①急性肾损伤患者；②伴有严重心、肝、肺、胃肠道疾病者；③伴有其他系统慢性感染者；④无法进行正常沟通交流或无法进行文字阅读者；⑤随访期间转为血液透析、死亡或因严重并发症停止透析者。

1.2 方法

1.2.1成立护士主导的专病一体化管理小组 专病一体化管理小组包括专职医师1名、护士长1名、PD专职护士1名，辅助护士2名。管理小组由专职医师每周组织学习指导；PD专职护士主导完成一体化管理工作，向患者说明研究的意义及方法，征得患者同意并对其进行相关疾病及PD的知识普及，制定个性化随访方案，包括知识普及、饮食指导、运动指导、药物治疗、病情监测等；PD置管术后，对患者进行居家换液操作指导及告知注意事项、如何预防并发症等。出院前1 d，由PD护士采用自制调查表中的前两部分问题〔一部分为疾病相关知识，另一部分为自我护理能力测定表(the exercise of self-care agency scale，ESCA)〔9〕〕完成首次调查；患者出院后继续接受专病一体化管理模式，分别于出院1个月、3个月、6个月后采用完整的自制调查表进行测试，完成资料收集。

1.2.2建立护士主导的专病一体化管理模式 制定出院后患者居家PD一体化管理计划流程〔10-12〕：①出院前1 d，对患者进行ESCA首次调查，由PD专职护士进行知识普及、饮食指导、运动指导，形式包括图册、视频等；②出院后定期门诊随访时对患者进行再次评估，由专病一体化管理小组对结果进行及时评估，同时根据每例患者的实际情况进行实时调整和干预；③电话随访：每月对患者进行不少于两次的电话随访，了解并记录患者的体重、血压、尿量、是否水肿等情况，结合患者居家PD期间的生活习惯、饮食结构等，及时干预潜在的并发症等；④家庭随访：与社区护士沟通，对所属社区内患者进行辅助式管理，对患者进行定期上门随访，了解患者情况；⑤网络沟通：利用微信群等平台，定期发布健康教育常识、相关疾病居家检测的方法及意义等内容，解答患者疑惑。

1.2.3评定方法 自制调查表的内容包括4部分，第一部分包括饮食方案、疾病监测、药物治疗、运动方案和并发症管理5个方面知识的选择题，总分100分，分数≥80分判断为相关知识掌握；第二部分为ESCA；第三部分检测患者对疾病的知信行水平，包括专病一体化管理模式的内容、与医护人员沟通的方式及频率、与所在社区护士的沟通情况等3方面内容，选项为“一般”、“偶尔”、“经常”等在内的5个频率，得分由低到高分别为1～5分，共10题，依据得分判断患者的知信行水平；第四部分为生活质量自我评定，基于每例患者的生活水平及家庭环境有差别，此部分问题设置为参与本研究后调查患者本人或家人PD操作方便度与熟练度的变化，选项包括“无变化”、“有些许提升”、“提升较高”等在内的5个程度选择，得分由低到高分别为1～5分，共5题。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者在不同时间段内疾病相关知识掌握程度

出院前1 d，50例患者程度患者自制调查表第一部分5个方面知识掌握总分为(55.78±12.39)分，其中饮食方案(9.53±2.47)分，疾病检测(7.73±2.93)分，药物治疗(8.66±2.23)分，运动方案(12.46±3.62)，并发症管理(6.78±1.31)。出院后继续接受护士主导的专病一体化管理模式，出院后1个月、3个月，6个月总分分别为(64.96±20.88)分、(82.17±12.36)分、(86.70±12.11)分。结果显示，出院后随时间推移，患者对疾病相关知识的掌握程度越来越好，差异有统计学意义(F=41.932，P<0.001)。

2.2 患者在不同时间段内自我护理能力水平

出院前1 d，自制调查表中ESCA得分为(86.18±13.10)分，在出院1个月、3个月及6个月时，ESCA得分分别为(101.40±12.21)分、(113.63±11.93)分、(126.71±12.18)分。，结果显示，出院后随时间的推移，患者的自我护理能力不断提高，差异有统计学意义(F=97.843，P<0.001)。

2.3 患者在不同时间段对疾病的知信行水平

出院1个月、3个月及6个月时，患者对疾病的知信行水平总分分别为(24.43±6.79)分、(33.23±5.41)分、(41.29±4.89)分。结果显示，出院后随时间的推移，对疾病的知信行水平有所提高，差异有统计学意义(F=107.435，P<0.001)。

2.4 患者在不同时间的生活质量

出院1个月、3个月及6个月时，患者的生活质量总分分别为(7.38±1.88)分、(12.93±2.15)分、(17.66±4.18)分。结果显示，出院后患者随时间的推移，生活质量有所提高，且差异有统计学意义(F=154.953，P<0.001)。

3 讨论

3.1 护士主导的专病一体化管理模式有助于提高患者对疾病知识的掌握程度

PD是一种操作简单、经济方便、可居家操作的肾脏替代治疗方法。作为慢性肾脏病5期的治疗手段之一，需要患者先在医院进行手术置入腹膜透析管，之后居家治疗，自行操作，因此患者需要自己掌握相关疾病知识。传统管理模式除了入院时医护人员对患者进行相关知识指导外，只有出院后再次入院或进行门诊随访时了解相关疾病情况，不仅效果不佳，而且由于无法及时与患者沟通及监督疗效，往往导致患者在疾病知识匮乏的情况下无法及时发现并处理PD并发症，导致预后不良，病情加重〔3-4〕。由护士主导的专病一体化管理模式，除了在住院期间对患者进行知识讲解外，在出院后社区护士可以通过门诊、电话、网络随访等方式，随时与患者进行沟通，及时了解患者情况，PD患者也可以在出院后还能与专业护理人员互动，出院后随着PD治疗时间增长，患者对疾病相关知识掌握水平逐渐提升，有利于患者预后〔5-7〕。

3.2 护士主导的专病一体化管理模式有助于提高患者的自我护理能力、对疾病的知信行水平

实施由护士主导的专病一体化管理模式后，PD患者在出院后依然可以借助多种途径获得来自专业护理人员的延续性护理，加强患者对疾病知识的掌握程度，且随着PD患者对疾病的了解，也有助于提高患者的自我护理能力，遵从除基本PD操作之外的饮食、运动及用药治疗方案等，提高患者对疾病的知信行水平。本研究结果也证明了，专病一体化管理模式有助于提高患者的自我护理能力、对疾病的知信行水平。

3.3 护士主导的专病一体化管理模式有助于提高患者的生活质量

PD患者在护士主导的专病一体化管理模式下对疾病的知识掌握水平提高，自我护理能力也有所上升，通过与医护人员的交流，患者可以及时监督自己的身体状况，减少PD引起的并发症，有利于患者预后及正常生活；同时，患者对饮食〔13〕、运动、用药等方面都有一定的了解，使患者和家人更加熟练方便地进行居家PD，在合理范围内提高生活质量〔14〕。

综上所述，在进行居家PD的过程中，如果医护人员的参与度低，会在一定程度上削弱PD的效果，导致PD并发症增多；而护士主导的专病一体化管理模式增加了医院-家庭-社区间的交流，让患者与医护人员之间交流更为紧密和频繁，有利于PD患者掌握疾病知识，提高自我护理能力及对疾病的知信行水平，从而改善患者的预后，值得推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突