禹小娟 顾建芳 李诗媛 李莉 周海燕 邹丽雯 潘春梅

上海市浦东医院(复旦大学附属浦东医院) 201399

众所周知，护理人员运用评估、诊断、计划、实施、评价这样的护理程序进行临床护理工作，其中初始护理评估是整个护理程序的基础，也是最关键的步骤，是护理人员有计划、有目的、有系统地收集患者资料的过程，为后续的护理实践活动提供基本依据〔1〕。初始护理评估及其相应的文件书写，属于间接护理项目，目前国内有关初始护理评估及其文件书写方面的护理工时研究报道少见，仅有的几篇文献对此部分也只是简单的描述，没有更详尽的数据〔2-3〕。近年来，随着医院数字信息技术高速发展，使用电子护理评估表单已经成为必然。虽然国内多数研究报道称应用护理信息系统(Nursing Information System,NIS)，通过规范护理文件书写、改善重复抄写，能够节约大量的护理文件书写时间，但仔细研究会发现，国内此类研究报道多为经验总结，或存在资料收集方法不严谨的情况，比如样本量过少、没有随机抽样、护理工时测评方法欠妥等〔4-6〕。而目前国外学者认为NIS在提高护理工作效率方面的效果尚需检验〔4〕〔7-8〕。该院于2017年底开始着手进行NIS的建设，大外科为先期试运行科室。2017年6～12月，本课题组对大外科护士在收治新住院患者时进行初始护理评估及相关纸质表单书写记录的护理工时进行了基线调研，以期为进行护理信息系统应用效果评价的实证研究奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

为避免本研究出现上述前言提及的资料收集方法不严谨的情况，课题组分两步进行相关护理工时的统计工作，以保证数据的真实性和准确性。……