焦思 王萌 孙彦奇(综述)

1滕州市中心人民医院重症监护室 277500；2滕州市中心人民医院血液透析室 277500

随着医疗技术的飞速发展，人工肝支持技术(ALSS)的使用越来越广泛，其最理想的状态是完全替代肝脏的各种生理功能。ALSS可为肝移植患者提供等待肝源供体的时间，也可作为肝功能恢复的过度治疗，其可分为生物型、非生物型和混合型设备三种支持技术〔1〕。本文旨在对非生物型ALSS治疗中的血浆置换(PE)模式和双重血浆分子吸附系统(DPMAS)模式的使用现况进行阐述。

1 非生物型人工肝支持技术中的PE治疗模式的临床现况分析

血浆置换用新鲜冰冻血浆代替普通血液净化置换液的功能，可把含高胆红素、高疏水性胆汁酸、高内源性毒素等有害物质的血浆分离出血液，同时可将新鲜血浆中含有的凝血因子、白蛋白等有利成分回输患者体内。PE在治疗肝衰竭、减轻肝性脑病方面效果明显，是国内治疗肝衰竭常用的治疗模式。

研究表明，对肝功能衰竭的患者，早期给以PE治疗模式临床效果显著，并且肝衰竭患者的肝功能、凝血功能指标得到改善〔2-5〕。与常规的内科治疗比较，PE在降低高胆红素血症方面优势明显,且安全稳定〔6〕。PE在降低肝衰竭患者的不适表现，提高临床治疗效果方面效果明显，也可为肝衰竭患者的后续治疗争取时间〔7-10〕。因此，对肝功能衰竭的患者，早期发现、积极早治疗及重视感染能明显提高肝衰竭患者的治疗效果。

在进行血浆置换时，由于为患者补充了大量的异体血浆，会给患者带来不良反应，但是有研究表明，在肝衰竭患者进行PE治疗前后无明显不良反应，有的研究证明治疗前后不良反应少〔7-9〕。还有研究证明因PE治疗需要大量新鲜冰冻血浆会导致过敏反应和感染不良反应〔10-12〕。

因此，通过单纯的PE治疗模式可以看出，PE治疗中新鲜的血浆既可清除血浆中的有害成分、改善患者凝血功能，又可为患者补充血浆蛋白，是临床治疗肝衰竭常用的人工肝方法。但是受血浆资源紧张的限制及输血不良反应的影响，PE治疗模式还是有一定的局限性。

2 非生物型ALSS中的双重血浆分子吸附系统(DPMAS)治疗模式的临床应用现况

DPMAS是通过血浆分离器分离出有害血浆，然后再将有害血浆经过BS330胆红素吸附器和HA330-Ⅱ血液灌流器净化后，回输患者体内的一种血液净化方式。分离出的患者血浆先通过胆红素吸附器降低血浆中的胆红素，然后再通过灌流器选择性吸附血浆中的胆红素、炎症介质等有害成分，最后把净化后的血浆回输患者体内，这是一种及时、有效的肝脏替代治疗，这种治疗模式不受血浆资源紧张的限制〔13〕。

研究报道对于早期肝衰竭的患者，DPMAS治疗可以有效降低血浆中的有害成分，包括胆红素和炎性介质等，可以提高患者的临床治疗效果〔14-15〕。在治疗急性肝衰竭患者时，研究表明，DPMAS可以高效地清除胆红素、炎症介质，改善临床预后，治疗急性肝衰竭效果显著，DPMAS治疗安全、有效且无明显副作用〔13，15-16〕。

因此，DPMAS模式在肝衰竭治疗时临床效果好，特别在清除炎症介质等方面优于PE，且不会因用异体血浆引起过敏不良反应，但是DPMAS模式对血液中血红蛋白及血小板等有形成分未见有影响，也不能改善患者的凝血功能〔13-14，16〕。

3 非生物型ALSS中的血浆置换和双重血浆吸附系统模式的临床治疗效果对比分析

PE作为国内最常用的人工肝治疗方法能有效补充凝血因子和清蛋白，改善肝功能，但存在血浆需求量大、不良反应多、毒物清除缺少选择性等问题〔17〕。而DPMAS能选择性去除胆红素、炎症介质、细胞因子、内毒素、活化补体等物质，为肝细胞的再生创造良好的微环境，近年来也有将PE和DPMAS模式进行对比实验，研究临床治疗效果的优劣〔18〕。

研究表明，非生物型ALSS治疗肝衰竭的患者中，DPMAS治疗模式和PE治疗模式的临床效果差异不大，且在清除炎症因子，血浆资源不足和减少不良反应等方面DPMAS治疗模式优于PE治疗模式，发展成为替代血浆置换的新型治疗模式〔19〕。对于乙肝相关慢加急肝衰竭患者，研究表明，DPMAS治疗可通过改善患者血清T细胞亚塑的分布情况，来提高患者的生存率，在这一方面PE模式不如DPMAS模式效果显著〔20〕。2019年的最新报道显示，通过对乙肝相关慢加急性肝衰竭患者分别进行DPMAS模式和PE模式治疗,证实DPMAS模式在清除炎症细胞因子方面优于PE治疗模式,并发症也低于PE治疗模式〔21〕。

对重型肝病患者的研究显示,DPMAS临床治疗效果显著,不仅可在短时间内改善患者肝脏功能和凝血功能,而且对血常规影响小、不良反应也少,值得优先使用〔22〕。有研究显示，在治疗高胆红素血症患者中PE模式在改善凝血功能、肾功能方面比DPMAS模式占优势,而 DPMAS模式在保持血常规、凝血功能、电解质的稳定性方面优于PE模式〔23〕。

因此，通过PE治疗模式和DPMAS治疗模式的对比实验可以看出，两者在治疗肝衰竭时都有其效果。DPMAS在选择性去除胆红素、炎症介质等物质方面占优势，且可提高生存率、保持血常规、凝血功能、电解质的相对稳定，因不需要血浆，不会引起与输血有关的不良反应少。PE模式在改善患者凝血功能效果更佳，在患者严重凝血功能异常情况下，可以用PE模式。PE治疗模式和DPMAS治疗模式各有优缺点。

4 非生物型ALSS中的多种治疗模式的联合应用

在临床治疗中发现，不管PE治疗模式还是DPMAS治疗模式都可以获得一定的临床效果，可是单一的人工肝医治模式都有优缺点，近年来也有关于两者联合使用的报道。

有学者为探讨人工肝治疗的最佳方案，将治疗亚急性重型肝炎分为三个组，分别是PE模式组、PE联合血浆胆红素吸附组、PE联合DPMAS组，结果显示，三组均有临床效果，均可提高救治率，联合使用需要的血浆是单一PE模式的1/3，大大节省了血浆资源。PE联合 DPMAS治疗模式对患者电解质和血红蛋白减少的影响最小，具有更佳的临床应用价值〔24-25〕。PE + DPMAS治疗还可稳定电解质离子水平和减少不良反应发生率，治疗安全性更佳，且可提高患者近期的生存率〔26〕。PE+DPMAS模式治疗能更好地改善患者的肝脏受损情况，迅速改善重型肝炎患者临床症状，阻断肝损害的恶性循环，清除体内中、小分子代谢毒素及免疫复合物等大分子物质， 稳定内环境，减少血液有形成分的破坏，减轻炎性反应综合征，有效降低多脏器功能衰竭的发生风险，更好地达到提高临床治疗效果的目的〔27〕。PE+DPMAS治疗重型肝炎可以很好改善患者临床症状同时降低输血不良反应发生率，且不增加其他不良反应发生率〔28〕。DPMAS+PE治疗乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭在清除血清总胆红素方面比单纯PE治疗更有效〔29〕。PE+DPMAS治疗对患者的临床症状和肝功生化改善情况有效率明显髙于血浆置换组和MARS组〔30〕。

从上述研究中可以看出非生物型ALSS的联合应用治疗可以改善单一治疗模式的缺陷，且治疗效果要显著高于单一治疗模式，既提高了治疗效果，又节省了血浆资源，还减少不良反应的发生。

5 人工肝的治疗过程中护士的干预效果对治疗的影响

在人工肝的治疗过程中，离不开护士的护理，同样护理的干预效果也会对临床治疗和患者预后产生影响。临床对比实验研究报道，在人工肝的治疗过程中，护士做好操作过程中的宣教及患者的心理护理，增加观察和巡视患者的频率，对出现的不良反应积极应对，可有效减少并发症的发生，保证治疗的顺利完成，且可以提高治疗效果〔31-34〕。对患者采取预见性护理干预在人工肝的治疗过程中能减低患者并发症的发生率， 且有利于提高护理工作满意度〔35-38〕。在常规治疗基础上给予患者针对性护理干预，鼓励患者积极配合护理干预，不仅可改善患者治疗依从性和生活质量，还可有效降低并发症发生率，改善患者焦虑程度〔39-41〕。报道称，按临床护理路径进行护理可提高人工肝治疗患者的满意度和健康教育合格率,并且降低了患者并发症的发生率〔42〕。有报道实施PDCA循环护理干预,可改善患者的肝肾功能,提升护理有效率〔43〕。在贯穿人工肝的治疗过程中，护士的细心和熟练的操作技术、对机器性能排除故障的认知是保证治疗顺利进行，是成功的关键〔44〕。并且可以预防并发症、提高患者满意度〔45〕。另外医护人员的密切配合，有效沟通是确保治疗安全有效和预防并发症发生的重要保障〔14〕。在治疗过程中施以恰当的护理措施对治疗中出现的不良事件是可以预防及处理的，还可促进患者病情转归，提高疗效〔46-47〕。

6 人工肝的治疗过程中抗凝的选择

现有大量的文献显示在血液净化中枸橼酸抗凝比肝素抗凝更加安全可靠。因此，近年来枸橼酸抗凝技术在各种血液净化方式中得到广泛应用。然而柠檬酸盐代谢主要依赖于肝功能，因此肝功能不全被视为应用枸橼酸抗凝的禁忌证。但有文献证实，在人工肝的治疗过程中局部枸橼酸抗凝安全、有效〔48-50〕。

研究表明，对轻中度肝功能障碍患者应用枸橼酸局部抗凝可行〔51〕。对肝衰竭合并高危出血的患者进行枸橼酸钠抗凝显示，肝衰竭合并高危出血的患者接受 CRRT 治疗时采用枸橼酸钠抗凝或是安全有效的，对急性肝肾损伤患者应用枸橼酸钠抗凝进行血液净化时显示，枸橼酸钠的抗凝效果安全、可行，间接说明肝功能受损并不影响枸橼酸抗凝的安全性〔52-53〕。在非生物型人工肝的治疗中，对有高危出血倾向肝衰竭患者使用枸橼酸抗凝治疗时显示，肝衰竭患者仍具有一定程度的代谢枸橼酸和耐受枸橼酸蓄积的能力，枸橼酸钠抗凝治疗肝衰竭具有一定的可行性及安全性〔54〕。

7 小结

在临床中DPMAS治疗模式和PE治疗模式均能有效治疗肝衰竭，两者均有优缺点，根据患者的具体病情，给予合适的个体化治疗方案，建立多种方式的联合应用更能减低患者的病死率，提高治疗效果。而有效的护理干预能降低并发症和意外发生率，是提高治疗效果的保障。虽然肝衰竭时肝脏对枸橼酸的代谢产生一定影响，但是在人工肝治疗时选择枸橼酸抗凝是安全可行的。

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