顾芹 龚跃峰 胡译心

1启东市中医院护理部 226200；2启东市中医院肝胆外科 226200

医改逐步进入“深水区”，对护理服务的内涵提出了新的要求，因此，护理队伍的整体素质亟待提升。作为一名合格的护士，必须具备临床思维评判能力才能应对工作中的复杂情况〔1〕。临床思维评判能力是护理核心能力的重要组成部分，指运用已有的知识及经验来合理分析、解决问题的思维方式〔2〕。报道显示，70%的医疗错误事件归因于医护人员的评判性思维能力不足〔3〕。在护理教学中，传统的理论与操作培训的实际效果已受到质疑，学生往往处于被动接受知识状态，忽略了其临床判断思维、沟通交流、应变处理能力的培养〔4〕。根据《中医医院新入职护士培训大纲(2018年)》要求，有效建立护理人员规范化培训的长效机制，结合多元化的培训策略与方法，提升规培护士的临床评判思维能力，成为各级医院护理教育者们关注的热点。

1 规培护士临床评判思维能力的现状

规培护士是指在护理专业院校毕业后，进入医院临床护理岗位，通过岗前培训，临床各专科轮转，接受了系统性、专业化培训的护理人员。规培护士因初涉临床，专科理论薄弱、实践经验匮乏、风险预见性差，仅能机械地按老师所教授的内容执行，缺少主动性思维，容易疏忽患者的相关信息。在当前医患关系复杂的大环境下，只有具备较好的评判性思维能力，才能灵活运用知识和经验准确判断临床问题，为患者提供优质的护理服务〔5〕。寻求让年轻队伍尽快适应工作、提升思维评判能力、保持队伍整体素质稳定的教学方法，迫在眉睫。

2 多元化实训教学法

多元化实训教学法是将各种教学法优化组合，并充分利用案例与实践相结合，通过调动课堂气氛，提升培训对象的学习兴趣与主动性，在短时间内取得最佳教学效果〔6〕。多元化实训教学法不仅能提升学生的护理技能，还能培养其团队协作精神，在提高护理教学质量、培养高素质实用型护理人才方面起着不可忽视的作用〔7〕。

2.1 PBL (Problem-Based Learning，PBL)教学法

2.1.1PBL教学法的起源 PBL教学法是1969年由Howard S.Barrows教授提出的，以问题为基础、学生为中心、教师为导向，小组为范围，围绕解决问题而进行的一种教学方法〔8〕。

2.1.2PBL教学法分类 PBL教学法有多种分类，普遍熟知的是1986年Barrows提出的6种方法：单纯PBL、混合PBL、锚式教学、基于项目教学、基于案例教学和基于讲座教学结合解决问题活动的教学法〔9〕，带教老师可以根据教学目标及对象选择恰当的PBL教学法。

2.1.3PBL在国内外新护士教学中的研究进展及优势 哈佛医学院院长Tosteson 教授指出，PBL 是一种有效果的、高效率的教学方法〔10〕。Kritikos等〔11〕通过推行“以学生为中心”的PBL教学理念，通过实际案例分析，让学生从中发现问题并提出合理化观点的小组讨论法，结果显示，学生的评判性思维能力及学习主动性有所提高。Khatiban和Sangestan〔12〕将PBL与临床传统教育相比，发现实施PBL教学的学生，能明显提高他们在患者诊断中的理论应用技能，及时识别自己的弱点，对学习充满信心。Hung等〔13〕研究表明，将PBL作为继续教育策略，有助于学习者从不同的角度系统分析、处理患者的问题，有效地促进了评判性思维的发展。近年来PBL教学法在国内被广泛应用于临床护理教学中，并取得了一定成效。如李炎丹等〔14〕将PBL教学法应用于新护士岗前技能培训中，将PBL教学理念贯穿于操作规范示教与实际演练中，通过师生互动，减少新护士对老师的依赖性，有助于培养其动手能力及思维评判能力。刘玮和戴晓冬〔15〕将PBL联合情景演练法应用在新护士规范化培训中，能拓展新护士思维，主动、综合性地分析问题，从而为可能出现的护理问题做出最佳决策，提高护理工作能力。吴荷玉等〔16〕则将PBL与TBL(Teaching-Based Learning)、CAI(Computer-Assisted Instruction)三联教学法应用于手术室新护士规范化培训中，经培训，护士能用自己的方式探求知识，使其能够在以后的职业生涯中更好地解决临床实际问题。

2.2 OSCE(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)教学法

2.2.1OSCE教学法的起源 OSCE即客观结构化临床考试，是1975年由英国 Harden等提出，借助标准化患者(Standard Patient，SP)，通过站点式模拟场景完成一系列考核任务，旨在评价医学生临床能力的一种客观、有序、组织的考核框架〔17〕。

2.2.2OSCE教学法站点设计 现阶段OSCE不仅作为医学生的一种考核方式，也运用于临床护理教学中。OSCE的站点数量设计及每个站点所需时间根据具体情况而定。最早由Harden等设计的OSCE共有16个考站，每站持续时间为5 min，在国内OSCE考站数量一般为4～17个〔18〕，改良型护理OSCE站点一般根据护理程序来设计。

2.2.3OSCE在国内外新护士教学中的研究进展及优势 国内外的教学改革都已经开始将OSCE广泛应用于临床教学中〔19〕。自1987年McKnight等〔20〕将OSCE引入护理教学中，各国学者对其进行了深入的研究与探讨，并取得了较大的进展。Taala等〔21〕将OSCE应用于护理学生考核中，考试不仅能测试他们所掌握的理论知识，而且通过动手方法来指导实际工作，确保了临床能力，为实际工作做好准备。Jevon等〔22〕将OSCE 应用于临床护士的强制性训练中，通过培训确保护理工作的安全性和有效性，这对于护士的临床工作是十分必要的。国内关于OSCE的研究起步相对较晚，近几年来，国内护理院校及临床教学中借鉴国外的先进理念和成功经验，并结合我国护理教学的现状，开始尝试运用OSCE站点模式。如丁莉等〔23〕将OSCE应用于年轻护士规范化培训中，发现能有效提高护士的专业水平及分析解决问题的临床思维能力，激发其工作热情。严鑫等〔24〕将OSCE应用于中医院新上岗护士的临床综合能力考评中，通过站点式床边病例考核模式，使新护士将理论与实践有机结合，极大地促进了其临床评判思维能力的发展。邹小芳等〔25〕则将OSCE应用于内科新上岗护士的考核中，有利于培养新护士的整体护理理念，使他们重视临床实践，有助于提升其临床思维和处理问题的应变能力。

2.3 SBAR(Sitution，Background，Assessment，and Recommendation，SBAR)教学法

2.3.1SBAR教学法的起源 SBAR教学法是世界卫生组织推荐的一种标准化、结构化的沟通模式，包括个体化现状(Sitution)、背景(Background)、评估(Assessment)、建议(Recommendation)，涉及信息交流中的各个环节〔26〕。SBAR沟通模型首先被用于美国海军核潜艇和航空业，于上世纪90年代末被引入医疗服务体系，在预防因沟通不良而导致的不安全因素方面，取得较好的成果〔27〕。

2.3.2SBAR教学法内涵 新护士刚到临床，对病情变化的识别与分析能力较低，在沟通时易出现问题〔28〕。SBAR是一种以循证为基础的标准化沟通模式，分别说明目前发生了什么、什么情况导致的、我认为问题应是什么、应该如何解决这个问题；能有效避免交接沟通中重要信息的遗漏，减少医疗错误的发生〔29-30〕，从而能确保患者安全，提升护理质量。

2.3.3SBAR在国内外新护士教学中的研究进展及优势 SBAR目前已被欧美国家医疗体系广泛应用，Vardaman等〔31〕研究表明，SBAR不仅可以作为护士和医生之间标准化交流的工具，还能帮助新护士快速判断患者病情，做出决策，保证患者的安全，从而提升新护士的自我效能感。Renz等〔32〕研究发现，通过SBAR沟通模式培训，可帮助新护士尽快适应岗位，更准确地汇报患者病情，并能有效提高医生对护士的满意度。Meester等〔33〕在16个医院病房中引入SBAR培训后，在提高专业性的有效协作同时，对于护士评判性思维及建立自信心有很大帮助。在国内一般用于晨会或床边交接班，也可应用于转运交接，术前访视、临床护理教学等沟通中。在规培护士的教学中应用SBAR沟通模式，能使护士在与医生、患者的交流中得到有效沟通，确保护理安全。如蔡喆燚等〔34〕将SBAR应用于ICU床头交接班中，通过对护理交接班实施标准化管理，试验组护士的临床思维能力、工作效率明显高于对照组。蒋丽莉等〔35〕将SBAR沟通方式应用在急诊科年轻护士规范化交班中，培训后能明显增强护士的风险预见性，准确反映病情信息，有效促进了护士评判性思维能力发展。郑祖群等〔36〕将SBAR沟通模式应用于临床护理实践中，实施培训后，护士由最初的机械思维模式转化为内在的主动发现、决策问题的习惯性行为，使评判性思维在学习过程中不断得到提升。

3 多元化各实训教学法的局限性

3.1 PBL教学法的局限性

PBL教学法是以学生自主学习为主、老师引导为辅、适时纠偏的一种教学模式。鉴于该教学的特性对教学的主体与客体提出了较高的要求，教学对象需具备较强的自主学习能力，对课前布置的问题，主动通过网上搜索文献、查阅专科教本、新指南等途径，带着问题去收集资料；教师必须有扎实的专科理论知识、丰富的临床经验、灵活的教学风格，能熟练地运用PBL教学法来引导学生。目前采用的PBL教学方法没有统一教材，在教学过程中缺乏知识间的有机融合〔37〕。教学对象的理论基础、学习态度、学习动力不足或对PBL教学方法不了解，教师的资质不高，都会影响对规培护士的临床评判思维能力的培养，达不到预期的效果。

3.2 OSCE教学法的局限性

虽然近几年来OSCE在我国医学教学界内逐渐兴起，但目前还只是处于初级探索阶段。OSCE只是一个框架，具体实施需要对其进行科学设计并制定合理的评价指标体系〔38〕。相对于传统实训教学，一个完整病例的OSCE考试或培训站点，涉及多项操作及多站点设计，整个过程所花费时间较长，同时需准备的仪器、物资也较多，且对选择SP有严格的要求。在 OSCE应用中有些病理体征不能够真实表现，如肺部啰音，心脏的杂音、中医辨证的舌苔与脉象等；有些创伤性操作不能实操，如洗胃、心脏按压等，这些只能用医疗教学模具替代；且对OSCE病案剧本的编写也提出了较高的要求。

3.3 SBAR教学法的局限性

SBAR是医护团队之间解决各项问题的一种沟通工具。而在临床实践中，医护“互动式”培训较少，仅限于对护士培训未能充分发挥SBAR沟通模式的优势，目前国内外还没有对SBAR沟通模式“有效性”的标准化评价指标〔39〕，同时各种沟通模式中涉及的表格设计多样化，没有统一的规范。单纯的SBAR培训方案设计中如没有结合教学性干预，缺少临床思维评判能力实训，就会影响SBAR沟通工具对规培护士的实施效果。一个完整的SBAR案例需要花费一定的时间，在日常工作量较大时，那些缺乏自觉性的规培护士，会影响SBAR的有效实施，所以要加强督查，培养其慎独精神，才能提升她们的整体素质，为护理安全打下坚实的基础。

4 小结

规培护士是临床发生护理不良事件的关键人群，她们的临床评估、分析解决问题的能力尤为重要，直接关系到患者的生命安全。传统的单向讲解或演示教学，使教学对象处于被动接受的模式，难以提升临床思维评判能力。但教学方法往往因人而异，并无好坏之分。随着医学教学的不断探索与改进，PBL、OSCE、SBAR作为规培护士的实训教学法，各有其优势与特点，逐渐成为我们可借鉴应用的一种教学模式。在临床教学中应根据教学对象需求、教学内容，并结合教学法的各自特点，开展多种方法联合的教学，能满足不同层次人群的教学所需，有效提高规培护士的专业水平及解决患者实际问题的能力。开展多元化教学是将规培护士培养成全能护士的重要途径，同时也是保障患者安全、提升护理质量的有力举措，对于护士的综合能力和服务水平的提高具有重要意义，值得临床教学工作者进一步探索与研究。临床综合能力才能胜任护理岗位，满足社会需求。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突