张道宝 陈 舒 吴虹刚 游国亮 雷 波 万晓强 郑念东

颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因。破裂动脉瘤的再出血率与术前等待时间呈正相关[1，2]。目前，我科常规早期或超早期完成动脉瘤的手术治疗，但早期或超早期手术往往存在术中脑肿胀，导致动脉瘤暴露困难和术后脑肿胀加重，影响手术效果。2017年1月至2019年12月采用改良Paine点穿刺脑室外引流术及终板造瘘术辅助夹闭术治疗85例破裂前循环破裂动脉瘤，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料85例中，男39例，女46例；年龄36～78岁，平均53.26 岁；术前Hunt-Hess分级Ⅱ级36例，Ⅲ级39例，Ⅳ级7例，Ⅴ级3例；发病24 h内手术82例，24～48 h手术3例。

1.2 影像学资料 入院后头颅CT检查，发现蛛网膜下腔出血后，立即行头颅CTA检查，85例共发现85枚动脉瘤，其中后交通动脉动脉瘤43例，前交通动脉动脉瘤21例，大脑中动脉动脉瘤16例，大脑前动脉A1段动脉瘤3例，大脑前动脉A2段动脉瘤2例。

1.3 治疗方法 均在全麻下经翼点入路行颅内动脉瘤显微夹闭术。打开硬脑膜后，均可见不同程度的脑肿胀，经改良Paine点穿刺脑室，以蝶骨嵴残端为起点，向侧裂静脉方向延伸2.5 cm为边，向前上额叶方向做一等边三角形，顶点即为穿刺点。穿刺针垂直于脑表面进入，进针4～6 cm即有落空感，拔出穿刺针，置入脑室外引流管，缓慢释放脑脊液，脑组织很快塌陷（一般5 min内）。待塌陷至脑表面与颅骨之间有约1 cm间距时，用脑压板稍微牵拉额叶至额底，逐步解剖视交叉池、颈动脉池、侧裂池，显微镜下夹闭动脉瘤。动脉瘤夹闭后，脑组织塌陷良好（脑组织和骨窗间距大于1 cm），则拔除脑室外引流管，常规关颅；脑组织仍平于骨窗或塌陷不佳（脑组织和骨窗间距小于1 cm）、脑室内积血较多，则行终板造瘘，并保留脑室外引流3～5 d；脑组织凸出于骨窗，则行终板造瘘，保留脑室外引流3～5 d，并行去骨瓣减压。

2 结果

85例中，81例改良Paine点穿刺顺利，其中3例术后复查见穿刺入对侧脑室；4例穿刺失败。11例因动脉瘤夹闭后仍见脑组织塌陷不佳，行终板造瘘术，并保留脑室外引流3～5 d，其中3例行去骨瓣减压术。术后1例虽行终板造瘘术，并保留脑室外引流5 d，但仍然脑肿胀明显，再次手术去骨瓣减压。

术后复查CTA或DSA，4例前交通动脉动脉瘤、5例大脑中动脉动脉瘤的瘤颈有少许残留，其余动脉瘤均夹闭完全。术后1周，GCS评分12～15分66例，8～11分10例，5～7分6例，3～4分3例。术后随访半年，8例失访，其余77例复查CTA未见动脉瘤复发；GOS评分5分72例，4分3例，3分2例；1例出现脑积水并行脑室-腹腔分流术。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂是神经外科急症，20%的破裂动脉瘤在两周内会发生再出血，且在出血后1 d内再破裂的风险最高，而动脉瘤再出血的病死率在75%～80%。目前，早期或超早期处理破裂动脉瘤已成为共识[3]，不但能减少动脉瘤的再破裂几率，还可以清除蛛网膜下腔出血，降低脑血管痉挛的发生率[4]。术中如何快速降低颅内压非常关键[5]。动脉瘤破裂后会形成蛛网膜下腔出血，甚至脑内血肿。无论是蛛网膜下腔出血堵塞脑脊液循环通路，还是脑内血肿，均会引起颅内压增高。因脑池内充满血液，术中释放脑脊液存在一定困难。脑肿胀也会影响动脉瘤的暴露，而动脉瘤暴露不充分是导致术中动脉瘤破裂的重要原因[6]。在未充分降低颅内压的时候，若用脑压板强行牵拉脑组织容易导致术后脑肿胀，甚至造成脑内血肿，也是影响病人预后的重要因素。

改良Paine点穿刺脑室是术中释放脑脊液的有效方法[7～11]。我们采用改良Paine点穿刺脑室，穿刺成功率高；85例中，81例穿刺顺利，成功率达95%，但3例术后复查发现穿入对侧脑室，所以在穿刺时应严格把握穿刺深度。一般4～6 cm即可进入同侧脑室，若穿刺深度大于7 cm，多穿入对侧脑室。有少数病人穿刺困难，多次穿刺容易引起脑内血肿。我们一般穿刺两次不成功即放弃穿刺。

对于脑室内积血较多的病人，我们术中行终板造瘘术，以减少术后脑积水的发生率。这已经得到国内很多学者的证实[12，13]。终板位于视交叉和前联合之间，弧形向前膨隆，表面组织菲薄。显微剪刀剪开后，用剥离子扩大至2.5 mm即可。少数病人的终板较厚，无法看到飘浮的菲薄组织，此时造瘘一定严格在中线处操作，防止术后出现视力障碍。

重度脑肿胀是预后不良的重要影响因素[14]，术中需仔细评估术后可能发生的脑肿胀。对于术后可能出现中、重度脑肿胀的病人，一定要在术中采取措施，避免术后因脑肿胀而再次手术去骨瓣减压。保留脑室外引流管3～5 d是我们常用的方法。脑脊液的外引流能够实时迅速地降低颅内压，远比术后使用甘露醇效果显著。但术后保留脑室外引流管存在引流管脱落、继发颅内感染等问题，术中一定要将引流管埋于皮下2 cm左右，并可靠固定于头皮上，每日换药。我们一般根据脑组织的塌陷程度判断并采取不同的预防措施：①脑组织塌陷良好（脑组织和骨窗间距大于1 cm），拔除引流管，关颅；②脑组织平于骨窗或塌陷不佳（脑组织和骨窗间距小于1 cm）、脑室内积血较多，行终板造瘘术，保留脑室外引流3～5 d；③脑组织凸出于骨窗，行终板造瘘，保留脑室外引流3～5 d，并行去骨瓣减压。本文85例效果良好，仅1例左侧大脑中动脉动脉瘤，术中发现脑组织塌陷不理想，但并未凸出于骨窗外，行终板造瘘术，并保留脑室外引流，术后逐渐出现失语、肢体活动障碍，再次去骨瓣减压后好转。

总之，我们认为颅内前循环破裂动脉瘤急性期显微夹闭术中，改良Paine点穿刺脑室外引流术及终板造瘘术有利于术中快速释放脑脊液，充分暴露动脉瘤，改善手术效果。