陈娟，庞荣，李宵

医院卫生技术评估(hospital-based health technology assessment，HB-HTA)是指为医院管理决策在医院进行的和为医院进行的卫生技术评估活动，旨在帮助决策者提供有力决策依据，提升公立医院精细化管理水平[1]。源于丹麦的Mini医院卫生技术评估(mini hospital-based health technology assessment，Mini-HB-HTA)是医院决策者综合运用多学科方法系统评价药品、设备、技术的临床必要性、经济性、安全性等因素所致影响，尤其对临床应用易受争议、举棋不定的资源配置起关键决策作用，如医院决策者遴选药品及临床治疗方案药物的选择均可参考Mini-HB-HTA提供的较为科学全面的决策信息[2]。

1 药品Mini-HTA评估细则

1.1 药学特性 为考察适应证临床可替代性、药物作用机制明确程度、药代动力学参数完整性、剂型优越性、使用便利性及原研特性，从适应证、药效学、药动学、依从性及一致性评价6方面分析药物的药学性质，将药学特性分为适应证、作用机制、体内过程、剂型、使用方法、一致性评价6部分，从以上6部分基本可较为清晰知晓该药品疗效、使用等方面的优劣性，由临床药师及临床医师商榷决定具体评分细则及分值，每部分分值分为“高、中、低”三档，前5部分均为最高分3分，最低分1分。由于第6部分“一致性评价”可一定程度反映该药品的质量和药学地位，故该部分最高分为5分(优于原研药品)，最低分1分(非原研、未通过一致性评价药品)。

1.2 有效性 为评估药品临床有效性，通过查阅美康MCDEX、用药智数据库、Up To Date、医脉通等指南检索工具察看该药品是否经国家卫生部门制定的诊疗规范及专业学会制定的指南与专家共识推荐，查阅中国知网CNKI、万方、Embased、Pubmed等文献检索工具，察看该药品是否有高质量的Meta分析、临床对照试验研究成果，根据推荐级别以及研究成果质量将该药品的有效性分5档，最高分20，最低分6分。

1.3 安全性 为评估药品不良反应的严重程度、特殊人群的适用性、药物相互作用的程度及药品其他细节上的安全性，将该项分为4部分。

1.3.1 不良反应分级或依据CTCAE分级：通过查阅药品说明书的“不良反应”“注意事项”项下的说明及文献中关于药品不良反应的报道，按照不良反应分级及常见不良事件评价标准(CTCAE)5.0版将该项分为7档，最高分7分即不良反应最轻度，最低分1分即最重度。

1.3.2 特殊人群：为评估儿童、老人、孕妇、哺乳期妇女、肝功能异常及肾功能异常者对药品的安全性，该项依据特殊人群是否适用该药品可多选，最高分6分，最低分0分。

1.3.3 药物相互作用：为评估联合使用其他药品对该药品在体内的吸收、代谢、排泄的影响程度，通过考察合并用药时药品剂量的调整情况，将该项分为3档，最高分3分即轻中度相互作用，最低分1分即禁忌合用。

1.3.4 其他：除上述3种指标外，不良反应的可逆性、致畸致癌性、用药警示及上市时间亦可一定程度上反映药品的安全性，故设置该项为4档，按照药品所属情况进行多选，最低分4分，最低分0分。

1.4 经济性 为评估药品本身引起的费用在同通用名药品及同作用机制药品中的高低水平，根据河北省医疗机构药品交易采购平台中的药品挂网价格和日用量计算日均治疗费用，与同通用名中药品及同作用机制药品的日治疗费用的中位数比较。两小类药品中均分为5档，同通用名药品中最高分5分即日均治疗费用最低，最低分1分即日均治疗费用最高。为评估同作用机制药品的可替代性，设置该类药品对比结果最高分10分，最低分2分。

1.5 医保属性 医院进行药品遴选及临床用药选择时，药品是否纳入医保是一项重要用药指征。依据药品是否收载于2019年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》甲类、乙类目录中及是否存在使用限制条件，将该项指标分为5档，最高分5分即甲类、无限制条件，最低分1分即不在甲、乙目录中。

1.6 基药属性 基药属性为等级医院评审及基药绩效考核等一项重要政策性指标，通过考察药品是否收载于国家卫生健康委员会颁布的2018版《国家基本药物目录》中，将该项指标分为2档，最高分5分即为基药品种，最低分1分即为非基药品种，2档相差4分彰显了基药地位的重要性。

1.7 贮藏属性 药品贮藏条件可反映该药品的稳定性和贮藏药品的便利性，查阅药品说明书“贮藏条件”项下说明，将该项指标分为5档，最高分5分即常温贮藏，不需特别处理，最低分1分即冷藏条件下贮藏，中间档包括遮光条件、阴凉条件等。

1.8 药品有效期 药品有效期同1.7项一致反映药品的稳定性，保存期限可关乎药品质量，查阅药品说明书“有效期”项下说明，将该项指标分为4项，最高分4分即效期长达3年以上，最低分1分即效期短于1年内。

1.9 市场属性 药品在全球范围的销售程度可反映该药品被全球认可程度，间接反映药品的质量与疗效。通过查阅美国FDA、欧洲药品局(EMEA)、日本药品数据库(PMDA)及国家药品监督管理局(NMPA)等网站所公布的药品市场资料，将该项指标分为3档，最高分3分即美国、欧洲、日本均上市，最低分1分即未在美国、欧洲、日本上市。

1.10 企业属性 药品生产企业的信誉度及影响力可反映该生产企业的综合实力，一定程度上反映药品的质量。2019年6月美国《制药经理人》PharmExec综合全球医药市场权威机构的数据公布“2018年全球制药企业50强”，2019年8月中国医药工业信息中心公布“工信部2018年度中国医药工业百强榜”，依据药品生产企业是否上榜，将该项指标分为3档，最高分3分即入榜“全球50强”，中间档为2分即入榜“中国百强榜”，最低分1分即未上榜的其他企业。

2 评估结果

2.1 药学特性

2.1.1 适应证、选择性：特地唑胺与利奈唑胺均为新型抗革兰阳性菌药物，适应证不同。利奈唑胺国内获批适应证为院内获得性肺炎(HAP)、社区获得性肺炎(CAP)、复杂性皮肤和皮肤软组织感染(包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染)、非复杂性皮肤和皮肤软组织感染、万古霉素耐药的屎肠球菌感染(VRE)。特地唑胺国内获批适应证仅为细菌性皮肤及皮肤软组织感染(ABSSI)。说明书中标注的利奈唑胺的敏感菌为肺炎链球菌、MRSA、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)、化脓性链球菌、无乳链球菌、VRE，特地唑胺的敏感菌为MRSA、MSSA、化脓性链球菌、无乳链球菌、咽峡炎链球菌、中间链球菌、星座链球菌和粪肠球菌。从菌群可看出利奈唑胺较特地唑胺多覆盖肺炎链球菌，偏重肺炎的治疗，特地唑胺较利奈唑胺多覆盖咽峡炎链球菌属，适应证针对皮肤组织感染，有报道说特地唑胺抗MRSA的能力强于利奈唑胺4～16倍[3]。综上所述，特地唑胺与利奈唑胺均为临床必要药品，各具优势，无替代品，二者该项得分均为3分。

2.1.3 体内过程、药动学：特地唑胺制剂通常为前药磷酸特地唑胺，给药后通过磷酸酶转化成微生物学活性成分特地唑胺。口服给药后利奈唑胺较特地唑胺吸收迅速且完全，两种药物的绝对生物利用度均达90%以上，利奈唑胺消除较为迅速，二者体内药动过程均已明确，二者该项得分均为3分。

2.1.4 药剂学、给药途径：片剂为较优剂型，服用、携带均较为便捷，故该项二者得分均为3分。

2.1.5 使用方法、依从性：由于特地唑胺半衰期较长，利奈唑胺较短，相应地特地唑胺服用方法为每天1次，利奈唑胺为每天2次，故特地唑胺用药依从性优于利奈唑胺，该项特地唑胺得分3分，利奈唑胺得分2分。

2.1.6 一致性评价：拜耳生产的特地唑胺与辉瑞生产的利奈唑胺均为原研品种，故该项得分二者均为5分。

综上所述，药学特性总分特地唑胺为20分，利奈唑胺为19分。

2.2 有效性 经所有指南检索工具检索，未查到关于特地唑胺的指南推荐，关于利奈唑胺的指南推荐包括1个诊疗规范，13个指南，3个专家共识。经所有文献检索工具检索到特地唑胺片与利奈唑胺片的Meta分析与系统评价可得，该项得分特地唑胺为6分，利奈唑胺为10分。

2.3 安全性

2.3.1 不良反应分级或依据CTCAE分级：文献中报道了输注利奈唑胺发生视物模糊、面部抽搐、局部炎性反应、组织坏死等不良反应的发生[6]。由于特地唑胺上市时间较短，文献中未见不良反应相关报道。特地唑胺与利奈唑胺不良反应为症状重度，发生率0.1%～1%，故二者得分均为3分。

2.3.2 特殊人群：特地唑胺与利奈唑胺药品说明书及文献等资料报道显示，利奈唑胺用于治疗儿童患者感染时的安全性和有效性已得到研究的证实[7]，而特地唑胺在18岁以下儿童患者中的安全性和有效性尚未确立。利奈唑胺老年患者与年轻患者之间安全性和有效性无显著差异，老年人使用不需调整用药剂量，但应警惕血小板减少的不良反应[8]；特地唑胺老年受试者与年轻对照受试者的特地唑胺Cmax、AUC0～∞未见显著差异，老年患者无需调整剂量。两种药物在妊娠妇女中均尚无充分的、严格对照的临床研究，2015版《抗菌药物临床应用指导原则》中FDA推荐利奈唑胺与利奈唑胺分级均为C级，即动物显示毒性，人体资料不充分，只有潜在的益处超过对胎儿的潜在风险时，才建议妊娠妇女应用。特地唑胺与利奈唑胺均可分泌到大鼠体内，故哺乳期妇女慎用两种药物。《指导原则》同时指出，肝功能与肾功能减退时，利奈唑胺按原剂量使用即可；特地唑胺说明书显示肝、肾功能损害患者无需调整剂量。综上所述，该项特地唑胺得分3分，该项利奈唑胺得分4分。

2.3.3 药物相互作用：由特地唑胺说明书可知，该药不经CYP450酶系代谢，对膜转运体有抑制作用，口服给药后可抑制肠道内的乳腺癌耐药蛋白(BCRP)，增加BCRP底物的血浆浓度，故应避免合用治疗指数狭窄的BCRP底物(如甲氨蝶呤、拓扑替康)。临床试验显示，特地唑胺可增加肾上腺素能药(如伪麻黄碱和酪胺)的升压作用。体外实验显示，特地唑胺为单胺氧化酶抑制剂。综上所述，特地唑胺该项得分为1分。利奈唑胺说明书显示，利奈唑胺不是细胞色素酶P450的诱导剂，故CYP2C9的底物与利奈唑胺合用无须改变给药方案。有些患者接受利奈唑胺可能使非直接作用的拟交感神经药物、血管加压药或多巴胺类药物的加压作用可逆性增加，亦可增加酪胺、伪麻黄碱、苯丙醇胺的增压作用。综上所述，利奈唑胺与以上药物合用时需慎用，该项得分2分。

2.3.4 其他：特地唑胺不良反应可逆性未知，动物实验显示致畸致癌性，无用药警示，上市时间为6年，故该项得分为2分。利奈唑胺不良反应多为可逆，动物实验显示致畸致癌性，无用药警示，上市时间为20年，故该项得分为3分。

综上所述，安全性总分特地唑胺片为9分，利奈唑胺为12分。

2.5 医保属性 利奈唑胺片在2019版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录为乙类，编号679，限制条件为限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗和限耐万古霉素的肠球菌感染，故利奈唑胺片得分为2×2=4分。特地唑胺片未收录于国家医保目录中，故得分1分。

2.6 基药属性 利奈唑胺片、特地唑胺片均不是基本药物，故二者得分均为1分。

2.7 贮藏属性 美国辉瑞的利奈唑胺片要求常温避光保存，得分4分。特地唑胺片要求30℃以下密闭保存，得分5分。

2.8 药品有效期 利奈唑胺片与特地唑胺片有效期均为36个月，故二者得分均为4分。

2.9 全球使用情况 利奈唑胺片与特地唑胺片在欧洲、日本、美国均已上市，二者得分3分。

2.10 企业信誉度 利奈唑胺片的生产企业美国辉瑞为世界销量第1名制药企业，特地唑胺片的生产企业拜耳公司为世界销量14名，均属于世界销量前50企业，二者得分均为3分。

2.11 结果汇总 综合以上10项评估内容所述，得利奈唑胺片、特地唑胺片的Mini卫生技术评估总分，特地唑胺片76分，利奈唑胺片58分。

3 讨 论

3.2 Mini-HTA展望 本文Mini-HTA最初用于医院临时采购药品的评估，分值不及格(<60分)会及时与临床医师沟通后决定是否临采该药品，随着国家医药行业及医患关系形势日趋严峻，卫生技术评估社会需求不断攀升，药事工作者逐步完善评估细则并逐渐应用于全院药品的评估，并在国内引起一定反响。该评估方法细则非一成不变，随着国家政策及国民需求而逐渐改进。

近年来，我国卫生技术评估发展起步较晚，同时面临系列挑战如技术更新过快、预测难、决策转化难等，需要培养多方面的专业评估的人才梯队，否则很难实现基于全面综合证据的循证决策。同时鼓励高校、医院、社会培养和使用相关人才，增加卫生技术评估专业人才建设力度，为我国卫生领域科学循证决策奠定坚实的人才基础。