王亮，林海，陈敏，罗滨，黄扬杰

福建省三明市第二医院血管外科/福建省中医药大学第五临床医学院，福建三明366000

血管通路被称为血液透析患者的生命线，维持血管通路的良好功能对疾病的治疗及并发症的预防具有十分重要的意义。自体动静脉内瘘是当前维持性血液透析患者最为常用的长期血管通路，但在临床实践中发现，受血栓形成、内膜增生等因素影响常导致发生一系列相关并发症，使内瘘寿命与血液透析效果受到严重影响[1-2]。其中自体动静脉瘘血管狭窄最为常见，临床常用治疗方式主要包括内瘘切除重建手术与经皮球囊扩张血管成形术，2种治疗方法均可取得较好的治疗效果，各有利弊，但有关何种治疗方式疗效更佳临床研究较少[3]。鉴于此，方便选取该医院2016年3月—2019年3月间60例自体动静脉瘘血管狭窄的血液透析患者作为研究对象，对比分析内瘘切除重建手术与经皮球囊扩张血管成形术治疗血液透析用自体动静脉瘘血管狭窄的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经福建省中医药大学第五临床医学院伦理委员会批准，方便选取该院60例自体动静脉瘘血管狭窄的血液透析患者作为研究对象，按照治疗方式的不同将其分为两组，其中采用内口切除重建手术治疗的患者30例作为对照组，采用经皮球囊扩张血管成形术治疗的患者30例作为研究组。对照组：男18例，女12例；年龄18～80岁，平均年龄（52.76±6.27）岁；原发疾病：多囊肾3例，高血压肾损伤6例，慢性肾病11例，糖尿病肾病10例；血液透析时间1～8年，平均（4.11±0.85）年；自体动静脉瘘：左侧16例，右侧14例；瘘管使用时间：0.25～3年，平均（1.51±0.45）年。研究组：男16例，女14例；年龄18～80岁，平均年龄（52.45±6.52）岁；原发疾病：多囊肾4例，高血压肾损伤7例，慢性肾病8例，糖尿病肾病11例；血液透析时间1～8年，平均（4.24±0.94）年；自体动静脉瘘：左侧17例，右侧13例；瘘管使用时间：0.25～3年，平均（1.56±0.49）年。两组基本资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。具可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者或家属对该研究知情并签署同意书；②符合《中国血液透析用血管通路专家共识》中有关自体动静脉瘘血管狭窄的诊断标准[4]，并经影像学检查显示血管直径≤2.5 mm，血管狭窄＞50%；③年龄1～80岁；④持续规律透析，4 h/次，3次/周。

排除标准[5]：①受肿胀手综合征影响穿刺困难者；②合并动静脉内瘘感染者；③合并严重肝脏功能障碍、心脑血管疾病者；④合并凝血功能障碍、血液疾病者；⑤精神疾病及依从性较差者。

1.3 方法

1.3.1 内瘘切除重建手术给予患者臂丛麻醉，在吻合口附近作一纵切口，长度约2 cm，对浅筋膜与脂肪组织交界处的呈明显增粗动脉化的内瘘静脉端游离，并将其向吻合口方向分离，观察吻合口、近端静脉增生狭窄情况，之后剪开深筋膜并对桡动脉进行游离，对静脉远端狭窄处进行结扎，采用稀肝素盐水溶液（浓度为0.9%）对近端进行扩张，当压力较大时，可采用血管探子对近心端血管进行轻柔扩张，采用止血夹对桡动脉进行夹闭止血，作一纵行切口，长度约为7 cm，适当修整静脉侧血管，采用无损伤缝线连续吻合动脉、静脉及端侧，期间注意不要损伤血管内膜，放开止血夹，触及较为明显的搏动及震颤，之后对活动性出血情况进行观察，若未出现则对皮下组织及皮肤进行依次缝合。

1.3.2 经皮球囊扩张血管成形术超声引导下采用Seldinger对桡动脉或肱动脉进行顺行穿刺，植入4F血管鞘，采用超滑泥鳅导丝引导椎动脉导管将其置于吻合动脉或吻合口处，注入5～15 mL对比剂，分别行正侧位造影，使穿刺点远心段静脉、吻合口及附近动脉、静脉流出道直至中心静脉等血管狭窄部位成功显示，送入导丝使其通过血管狭窄处，将长度20～40 mm，直径4～6 mm的球囊导管沿导丝置入。球囊需按照病变部位邻近正常血管直径选取，合适的球囊长度需至少＞病变范围1～2 cm，直径需超过邻近血管直径10%～20%。待球囊定植于狭窄处后利用高压注射泵对其进行扩张，每次扩张时间需持续1～3 min，压力保持在8～14 atm，扩张2～5次，对扩张后狭窄程度进行造影显示，若狭窄度＜20%则表明扩张效果理想，若狭窄度仍＞30%可选择直径稍大1 mm的球囊进行再次扩张，直至降至30%以下。为保持患者术中全身肝素化，防止出现血管形成与血液凝固，可对患者进行术中静脉滴注0.5 mg/kg肝素。术后继续给予患者为期1周的低分子肝素治疗，并每日口服10 mg复方阿司匹林片治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标记录比较两组手术时间、术中出血量。

1.4.2 自体动静脉内瘘狭窄改善情况记录比较两组内瘘血管狭窄改善数、内瘘总通畅时间及通畅率。内瘘通畅评价标准：经超声检查术后狭窄处内径比术前增大两倍以上，在以不低于250 mL/min血流量完成透析时未出现血管痉挛或夹层等表现[6]。

1.4.3 临床指标采用彩色多普勒超声测量两组患者手术前后血管峰值流速、血管狭窄内径及透析期间肱动脉血流速。

1.4.4 术后并发症记录并比较两组血栓、局部肿胀、切口渗血等术后并发症发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t检验,计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量比较

研究组患者手术时间与术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量比较（±s）

表1 两组手术时间、术中出血量比较（±s）

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2.2 两组自体动静脉内瘘狭窄改善情况比较

两组患者内瘘通畅率均达到100%，研究组内瘘血管狭窄改善数显著多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组内瘘总通畅时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组临床指标改善情况比较

治疗前两组峰值流速、血管狭窄内径及透析肱动脉血流量指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组各项临床指标水平均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组自体动静脉内瘘狭窄改善情况比较（±s）

表2 两组自体动静脉内瘘狭窄改善情况比较（±s）

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2.4 两组手术并发症发生情况比较

两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组手术并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

高质量的血管通路对终末期肾病患者的血液透析治疗效果具有十分重要的作用，自体动静脉内瘘具有较低的并发症发生率及良好的通畅性，欧洲国家及美国血管通路指南中已将自体动静脉内瘘作为血液透析的首选血管通路，而血管通路所存在的并发症直接关系到终末期肾病患者的发病及死亡[7-8]。血栓形成静脉狭窄甚至闭塞是导致自体动静脉内瘘失功能的最常见因素，当前临床对于静脉狭窄的发病机制临床尚无统一结论，但普遍认为是属于一个复杂且多因素的过程，内瘘中的高血流量会损伤平滑肌细胞及内皮细胞，促进细胞因子的释放，进而造成新生内膜增生，而血管再受到损伤后所出现的炎症反应、应激反应等会导致平滑肌细胞由基底膜迁移至血管内膜而造成新生内膜增生，最终导致血管狭窄，改变血流动力学，减少内瘘有效循环血流量，最终导致透析效率降低，透析不充分，降低透析效果[9-11]。为此，需对自体动静脉内瘘血管狭窄进行及时的治疗。

外科修补属于临床用于治疗动静脉内瘘狭窄的传统治疗方法，但外科修补过渡期间血液透析需采用中心静脉置管，不但使耗费管资源，还会导致患者住院时间延长，感染率及住院费用增加。近些年来，经皮球囊扩张血管成形术在治疗动静脉内瘘血管狭窄方面取得较好疗效，且相对于外科修补方式具有一定优势。郝良玉[12]通过经皮球囊扩张血管成形术治疗后狭窄部位血管内径由（1.5±0.5）mm增加至（3.2±1.0）mm，透析血流量由（130.4±17.5）mL/min增加至（278.3±14.2）mL/min。陆小龙等[13]学者对比内瘘切除重建术与经皮腔内血管成形术在血液透析自动动静脉内瘘狭窄治疗效果，发现相比内瘘切除重建术，经皮腔内血管成形术手术时间短、出血量低[（3.79±0.52）mm vs（3.00±0.31）mm；（282.46±30.25）mL/min vs（230.15±18.79）mL/min]，在保证内瘘通畅率的同时，可大大提高狭窄部位血管内径及血管内径提高内流血管狭窄盖上情况。该次研究结果显示，研究组患者手术时间为（61.41±11.74）min、术中出血量为（131.25±53.36）mL，均少于对照组（73.72±10.38）min、(218.38±65.29）mL（P＜0.05）；研究组内瘘血管狭窄改善数为（2.92±1.17）个，显著多于对照组（1.58±0.73）个（P＜0.05）；研究组狭窄部位血管内径（3.41±0.48）mm、透析血流量（480.47±95.25）mL/min均大于对照组（2.89±0.51）mm、（426.28±86.23）mL/min（P＜0.05）；但两组内瘘总通畅时间、通畅率及并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与上述郝良玉、陆小龙[12-13]等结论基本相吻合。结果提示，相比于内瘘切除重建手术，给予血液透析用自体动静脉瘘血管狭窄患者经皮球囊扩张血管成形术可有效降低术中出血量，缩短手术时间，改善峰值流速、血管狭窄内径及透析肱动脉血流量指标水平，且不会降低内瘘通畅效果，安全可靠。笔者分析取得上述研究结果原因在于经皮球囊扩张血管成形术具有以下优势：采用B超引导可有效避免或减少穿刺等操作对血管内膜造成的损伤，通过超声屏幕对血管周围组织及内外结果进行清楚地观察，使介入仪器所在位置得到明确，进而使穿刺成功率与狭窄内瘘扩张成功率得到有效提高，从而使造瘘血管资源得以保留，增加血流量与血流速度。

表3 两组临床指标改善情况比较（±s）

表3 两组临床指标改善情况比较（±s）

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综上所述，给予血液透析用自体动静脉瘘血管狭窄患者经皮球囊扩张血管成形术可有效改善内瘘狭窄情况，安全可靠。