李娜 刘斌 马倩 张勤

(郑州大学第一附属医院 1.新生儿科；2.儿科，河南 郑州 450052)

鼻胃管在新生儿重症监护病房(Neonatal intensive care unit，NICU)中应用较为普遍。在低出生体重儿(Low birth-weight，LBW)中，从刚出生到接近纠正的足月年龄，鼻胃管经常被长时间地应用于包括肠内营养、药物治疗和胃减压在内的多种场合。目前，鼻胃管插入长度的推算尚没有标准化的方法。由于鼻胃管放置长度不准确可能会造成各种不良影响，如误吸、吸收不良、穿孔或食道和胃的损伤，这些情况发生于早产儿时，结局可能会愈发地严重[1]；此外，导管放置不当可能会发生与血管迷走反应有关的呼吸暂停和心动过缓等[2]。因此，正确定位胃管在胃内的位置(即在胃食管交界处的下方)[3]是非常重要的。虽然X光片确认是验证鼻胃管位置的黄金标准[4]，但临床应用中不应让患儿过多暴露于辐射下，常用的鼻-耳-剑突(Nose-Ear-Xiphoid，NEX)插入长度估算法和从鼻尖-耳垂-剑突与脐中间点(Nose-Ear-Mid-Umbilicus，NEMU)推算法等是基于人体形态学的方法建立的[5-6]；考虑到新生儿的生理解剖结构、对刺激的反射等都与成人有较大差异，因此留置鼻胃管长度与成人也有所差异，这种长度推算法更适合于成人[7]。对新生儿的研究[8]表明，上述形态学测量通常低估了鼻胃管长度，报告的错误率为38%～55%。除了缺乏标准化的插入技术外，用于验证胃管位置的床边测试，如抽吸胃液、抽吸液pH测量和胃听诊，可靠性也不高[9]。系统性综述[9]发现，儿童置管错误率为20.9%～43.5%。Freeman等[10]提出了一种基于体质量的新生儿鼻胃管插入长度的推算方法，作者报道其准确率达到100%，Sarah等[11]对其方法进行验证，准确率为84%。但由于人种差异，欧美国家建立的推算公式可能不适用于亚洲国家人群。目前，我们国内尚未检索到对这种方法的研究。此外，还考虑到随着孕龄的增加，胎儿头围-股骨长和双顶径-股骨长比值急剧增大，早产儿后期头部比例的增大可能会导致不同体质量范围的LBW所需的鼻管长度并不相同。对不同体质量的患儿鼻胃管长度均采用统一的公式或推算方法，对体质量较低(尤其是<1 kg的LBW)的患儿并不适用。鉴此，本研究旨在确定基于体质量的LBW鼻胃管插入长度的推算方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 于2018年4月-2019年10月，前瞻性纳入因临床需要进行胸部X光检查和插入鼻胃管的LBW(出生体质量<2.5 kg)。排除先天性疾病(食管闭锁、先天性膈疝、腹裂等和唇腭裂)、严重脑室出血患儿。共筛选完成了722例患儿的X光摄片，其中533例患儿插入位置准确，准确率为73.8%。这533例患儿妊娠时间和出生体质量的中位数分别为32.6周(22.4～39.5周)和1.479 kg(0.424～2.487 kg)。出生后拍摄X光片日龄的中位数为6 d(0～9 d)。在获得的X光片中，246例患儿<1 kg，287例患儿≥1 kg。另重新纳入相同纳排标准的患儿50例，作为公式验证的样本。本研究获得了本院伦理委员会的批准，患儿家属签署了知情同意书。

1.2方法 纳入的722例患儿由护理人员遵医嘱插入鼻胃管，插入长度采用NEMU方法推算并做记录，胃部听诊有气过水音，或自胃管内抽出胃液，证实鼻胃管在胃内。鼻胃管每周更换1次。依据医嘱行X光摄片后，根据X光片评估鼻胃管的位置是否准确，并记录患儿摄片当天的体质量。本研究将“鼻胃管插入位置准确”定义为胃管的末端经过胃-食管交界处，位于胃体中心，未达到胃大弯[3]。仅选择鼻胃管插入位置准确的样本用于线性回归分析，并建立预测合适鼻胃管插入长度的公式。

1.3公式的验证 另重新纳入50例相同纳排标准的患儿，采用新建立的公式计算需插入鼻胃管的长度，由护士插入鼻胃管，胃部听诊有气过水音，或自胃管内抽出胃液，证实鼻胃管在胃内。然后拍摄X光片，判断鼻胃管插入位置准确的患儿例数。并与原NEMU方法[5]插入鼻胃管位置准确率进行比较；与Freeman公式[10]比较其长度差异。

1.4统计学方法 选择鼻胃管插入位置准确的样本，以鼻胃管插入长度为因变量，患儿体质量为自变量，建立回归方程。依据回归方程建立由患儿体质量推算鼻胃管插入长度的简化公式。根据初步分析，推导出体质量<1 kg和≥1 kg患儿2种不同的基于体质量的推算公式。使用χ2检验比较本研究的方法与原NEMU方法准确率的组间差异。使用SPSS 23.0统计软件进行统计分析。检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1建立预测合适鼻胃管插入长度公式 对准确插入鼻胃管的长度与体质量的线性回归分析，见图1。推导出预测合适鼻胃管插入长度公式：(1)体质量<1 kg：插入鼻胃管长度(cm)=(5.3±0.28)×体质量(kg)+(9.91±0.20)；R2=0.768，P<0.001。(2)体质量1.0～2.5 kg：插入鼻胃管长度(cm)=(3.0±0.12)×体质量(kg)+(12.3±0.20)；R2=0.828，P<0.001。

为了简化临床应用，将数值四舍五入。LBW鼻胃管长度推算的简化公式(以下简称“新公式”)：(1)体质量<1 kg：插入鼻胃管长度(cm)=5×体质量 (kg)+10。(2)体质量1.0～2.5 kg：插入鼻胃管长度(cm)=3×体质量(kg)+12.5。

图1 体质量和插入鼻胃管长度的线性回归分析

2.2公式的验证 重新纳入50例符合同样纳排标准的患儿，使用新公式计算插入鼻胃管所需长度，经X光摄片，48例(96.0%)在胃内理想位置内(误差<1.0 cm)。与原NEMU方法[5]插入准确率比较，见表1。对于体质量≥1 kg的患儿，Freeman公式[10]与新公式推导的鼻胃管插入长度均长出0.5 cm。而对于体质量<1 kg的患儿，Freeman公式比新公式推算的长度长出1.4～2.2 cm，而且患儿体质量越轻，长度差异越大。见表2。

表2 新公式与Freeman公式插入鼻胃管适宜长度差异比较

3 讨论

3.1建立基于体质量的LBW鼻胃管插入长度的推算公式的优势 本研究评估了533例患者的X线片，并确定了基于2种不同体质量的LBW儿鼻胃管长度的推算公式。结果显示，以体质量为基础的新公式在估计LBW群体鼻胃管长度准确率优于NEMU方法。由于体质量是NICU定期测量的参数，因此在NICU中使用基于体质量的公式是方便和可取的。Freeman等[10]对新生儿的鼻胃管的X线片进行了评估，并提出了一个基于体质量的公式来估计新生儿胃管插入长度：鼻胃管长度(cm)=3×体质量(kg)+13。该公式对于≥1 kg上的患儿推算鼻胃管的长度均比我们的公式推算长度长0.5 cm，而对于<1 kg的患儿，推算长度均多出1.4 cm以上，而且随着体质量的减轻，这种差异越来越大。Freeman等[10]研究中的患儿体质量为0.397～4.131 kg，而本研究患儿体质量为0.424～2.487 kg，本研究的样本均是LBW患儿，用大量LBW来推算LBW患儿的鼻胃管长度公式更适用，所以推算<1 kg患儿鼻胃管的长度可能比Freeman等[10]研究更准确。这种差异可以用胎儿生长期间的比例差异来解释。随着孕龄的增加，胎儿头围-股骨长和双顶径-股骨长比值急剧增大[12]。早产儿后期头部比例的增大可能是体质量<1 kg的婴儿所需鼻管长度较短的原因。有研究[13]指出，采用Freeman的公式与NEMU方法进行比较，发现Freeman公式的准确度为91.5%，而NEMU方法为67.5%。本研究在对不同的体质量的LBW分别建立公式后，准确率可达到96%，接近或略优于NEMU方法和Freeman公式。

3.2本研究的临床价值 本研究推算了体质量≥1 kg和<1 kg患儿2种不同的插入胃管长度计算公式。这一发现对于体质量<1 kg的患儿准确地插入胃管具有重要意义。体质量<1 kg的患儿胃体和胃腔特别小，胃壁薄而脆弱。对这类患儿使用与≥1 kg患儿的相同的公式推算胃管长度，可能使导管过长，如若超出理想位置的0.5～2.0 cm，即使胃管在胃内，但末端触及胃壁，极有可能引起穿孔或胃壁损伤等严重并发症。本研究推算的体质量<1 kg患儿的专用公式可以很好地解决这一临床问题。此外，LBW的家长往往处于极度焦虑的心理状态[14]，害怕本就脆弱的孩子再次出现意外。若能使用更为准确的推算公式推算出更精确的胃管理想长度，则更有利于护士准确地插入胃管，避免反复调试胃管插入长度引起家长的焦虑和不安情绪，有利于医患关系的和谐。

综上所述，本研究推算的基于不同体质量的LBW患儿鼻胃管插入长度推算公式，与NEMU方法相比，具有更好的准确度；与Freeman公式相比，对体质量<1 kg患儿更适用。然而，本研究尚存在一定的局限性：由于是单一中心的研究，公式的可推广性需要进一步验证。此外，研究没有考虑新生儿的身体比例，在今后的研究中可增加这一因素，以期在临床中进一步推广，以促进新生儿鼻胃管插入方法的标准化。