符方毅

（海口市第三人民医院 科教科，海南 海口 571100）

一直以来，医院的病历档案管理工作都非常重要，不仅有利于患者的就诊，也能减轻医护人员的治疗压力[1-2]。为了做好病历档案管理工作，许多医院都在探寻病历档案管理规范化建设的途径，以此来更好地提升医院病历档案管理整体水平，为患者的医疗服务提供切实有效、高效合理的帮助。要建立科学合理的医院病历档案管理，需要深入研究过往有关的档案管理理论与实践研究，分析总结研究成果，同时思考当下医院病历档案管理存在的问题，以此为突破点寻找提升医院病历档案管理水平的新模式。本研究将通过分析病历档案管理现状、电子病历档案管理存在的问题，来探究病历档案规范化管理的新模式。

1 国内病历档案的现状

病历档案是指医护人员在进行各项职能工作时形成的历史记录，包含患者的病情记录、治疗过程等[3]。通过病历档案，可以具体、确凿地展现医疗过程，真实反映医院工作的历史和现状。通过分析国内病历档案当下所存的问题，有助于寻找建设规范化模式的突破点。目前，医院档案管理主要存在以下问题：

1.1 病历档案管理制度不健全

从当下的国内医院病历档案管理工作来看，分工存在混乱、交错的情况，导致部分工作出现高重复度，造成工作时间的不必要浪费。首先，病历档案多由科室负责治疗的人员进行管理。这样的做法虽然可以减轻科室其他医护人员的压力，但从实际情况来看，由于科室医护人员需要对科室所有的档案进行归档管理，这就导致工作难免出现不必要的重复，引发病历档案管理格局的混乱。同时，不健全的档案管理制度也会造成人员间的分工出现交错，部分工作“想当然”以为别的人员负责，导致工作上出现错漏，形成档案的空缺，对病历档案管理工作造成不利影响。而且部分医护人员对于病历档案管理的认识存在错误，认为病历档案管理是一个独立完成的过程，导致档案未保存、未及时更新等情况[4]。近年来，虽然多数医院对于病历档案管理形成了一定的管理格局，但是部分医护人员仍存在“档案管理与自己无关”的错误思想。这类医护人员不配合档案规范化管理，导致使档案保存不完整，内容存在缺漏，对于患者与医生而言都无法有效利用，无法体现病历档案的作用。

1.2 病历档案填写不完整、未及时更新

虽然多数医院现今都对医院病历档案管理给予高度重视，但是由于病历档案是对患者的疾病诊断、治疗全过程的清晰完整记录，因此内容较为繁琐，需要细化的部分非常多。医护人员平时的工作量大，导致对于病历档案的录入工作无法及时跟进[4]。这就会造成部分患者的病历档案出现填写不完整、更新不及时的问题。这会导致档案的利用率大大降低，并表现出医护人员对于病历档案管理的不重视，以及缺乏必要的规范性、科学性。这不仅会严重影响到档案管理工作的开展，也会在一定程度上降低患者的治疗质量，进而影响到医院的整体治疗水平。

1.3 病历档案缺少共享性

由于患者的病历档案存在一定的保密性，因此在过往的病历档案管理工作中，科室之间对于病历档案缺少共享性，导致部分患者的档案出现重复，甚至内容不符，这会导致医护人员的工作量加大，并且影响患者的针对性治疗。部分科室的医护人员只是完成了录入的工作，未进行档案的归档整理，以及相关的开发利用工作，体现了管理方式上保守性。科室之间的病历档案共享可以提高档案管理工作的效率，减轻医护人员的工作压力，并且为患者营造良好的就医氛围。

2 电子病历档案管理模式

2.1 电子病历档案的意义

1）提供医护人员工作效率。随着电子技术的飞快发展，纸质版病历档案的弊端凸显，因此电子病历迅速得到广泛应用。电子病历档案即通过计算机系统，将患者的病史、基本资料、影像检查信息等进行无纸化存储，形成更易于归档与搜索的电子档案。目前，大部分医院都将电子病历档案的构建成标准化的模块，统一所使用系统与对医护人员的培训。借助这个方式，可以有效减少医护人员的手写时间，既能节省时间，也能减少资源的浪费。同时，患者再次就诊时、复诊时，医护人员可以更快地调取患者的病历档案，在计算机中获取相应的检查结果以及历史检查情况[5]，从而能够对患者的疾病进行更准确、高效的诊断，有助于提高临床诊疗速率，提高患者的治疗效果。不仅如此，医护人员也可以根据病历档案的分类，对患者的病种进行分类，有利于诊治工作的开展，提高工作效率。2）打造共享化的信息档案。纸质化的病历档案缺陷在于封闭性，如果要调取档案，需要经过专人查找、运送的过程，耗时耗力，不利于诊治工作的高效开展。临床治疗中，常常需要对一些疑难杂症进行分析，此时需要调取患者的过往病历档案，再结合现在临床表现与检查结果制定行之有效的治疗计划。如果是纸质化材料，会由于就诊医院的不同、时间长等原因，导致以往病历丢失，影响患者的治疗计划制定。借助电子病历档案，可以打破地域、时间的限制，实现共享化的信息档案模式，及时获取患者的过往病史，避免耽误患者的诊治时间[6]。同时，在日常的治疗工作中，医护人员也能够借助计算机网络存储患者病历资料，对于急救患者而言，网络信息传输的快速性可以让患者额病历迅速在不同的医院间传递，实现病历档案信息的实时获取，从而在关键时刻挽救患者的生命。

2.2 电子病历档案管理存在的问题

1）电子病历档案相关制度模糊。虽然纸质病历档案具有共享性不足的缺陷，但其“真实性”却具有极大的优势。因为纸质病历需要医护人员亲手填写信息、亲笔签名等，因此真实性、责任制都得到了极大的保证[7]。而电子化病历一切采取信息化，医护人员无需签名，导致其“法律性”尚且模糊，是否具有法律效力仍然存在一定的争议。在未来，需要尽快制定相应的“电子病历档案”管理条例与制度，以确保相关责任，保障患者与医护人员的权益。2）电子病历“复制粘贴”严重。电子病历档案能够实现快速录入的优势在于计算机的“复制粘贴”功能，可以减少大量重复性的录入工作，提高医护人员的工作效率。但也正因这个优势，导致部分护理人员“偷懒”，利用计算机的粘贴、复制功能随意对待病历的录入工作，导致病历档案出现雷同的现象。为了图方便，部分医护人员会对相病种的患者的病历进行复制粘贴，导致患者个人信息错误，影响其后续的治疗。同时，对于病历档案中的查房记录、拟诊讨论等模块，内容往往千篇一律，缺乏真实性、实践性[8]，使得电子病历的研究价值大大降低，甚至会引起一定程度的医疗纠纷，有损医院的形象。

3 病历档案规范化管理新模式

3.1 构建规范化的监管体制。

医院必须重视对于病历档案的监管与控制环节，以此来确保病历的质量，避免内容缺漏、模块错乱、人员分工混乱等问题[9]。为了做好病历档案的规范化管理，构建规范化的监管体制迫在眉睫，主要内容包含：1）组建监管小组。由熟悉病历档案工作的医护人员组成，根据客观、及时、全面的工作原则，制定相应的监管制度，以此来着重审核各科室的病历档案情况。2）监管内容到位。监管过程中，必须要求医护人员对患者的病史进行详细询问，保证记录的真实性，减少“复制粘贴”在病历录入中的滥用。3）遵循切实依据。监管要遵循“真实”的原则，要求医护人员的诊断研究、拟诊讨论等要提供切实依据，确保诊疗方案的实效性与针对性。对于患者的病程记录，要通过诊疗意见、检验结果等全面体现。4）及时纠正问题。监管过程中，若发现电子病历出现问题，要及时纠正。同时，将存在问题的病历反馈到有关科室，在确保电子病历真实性与有效性不受影响的基础下进行完善与补充。为了明确病历的责任制，需要各科主任负责对归档前电子病历的签署、质检以及评分的工作进行全面落实。

3.2 建设病历档案共享中心

对于病历档案，不能仅仅停留在“存档”的层面，要对其进行有效地开发运用。借助计算机信息网络，可以打造不同医院之间的病历档案共享中心，确保各个医院的信息能够实现横向共享。在此基础上，医院可以借助电子病历档案展开更为行之有效的诊疗工作。近年来，“互联网+”的模式引入到区域医疗机构的集群网络应用当中，更是将电子病历档案的作用发挥到更好的层面，帮助不同区域医院的协同医疗，方便患者的跨区域就诊。但是，也要注意到电子档案的保存问题。目前，由于电子信息仍属于“年轻技术”，因此档案的保存时限仍然属于未知，为了避免意外风险的发生，医院仍可以开展病历档案双轨制的档案保存工作，对医院的电子档案、纸质档案进行同步归档，保障病历档案的存储，方便今后对于信息资源的运转。

4 总结

作为医院管理工作的重要组成部分，医院病历档案管理对于患者的治疗非常关键，详细具体、分类科学的病历档案管理，可以提高医护人员的工作效率，缩减患者治疗时间。近年来，我国医疗卫生事业不断发展壮大，病历档案的管理质量也成为衡量一间医院管理水平高低的重要因素。同时，将医院病历档案工作纳入规范化、制度化和现代化的管理轨道，也是当下国内病历档案管理的首要发展方向[10]。为了实现病历档案的规范化管理，电子病历档案的应用非常重要。其优势在于缩短档案收集、整理、归档时间，方便医护人员统计信息。但是其存在的问题也需要解决。本研究通过探讨当下所存在的问题，认为当下的病历档案管理新模式在于尽快建立行之有效的规范化监管体制，并借助电子信息技术打造共享中心，从而实现病历档案的有效利用。