黄旦　刘健　万磊　姜辉　孙玥　龙琰

【摘 要】 痹证的发生与机体正气的亏虚，以及外界环境有密切关系，而脾虚贯穿其发病过程，是发病关键，从脾治痹贯穿痹证治疗的始终。通过梳理从脾治痹的理论渊源、治法研究、临床研究及实验研究，探讨从脾治痹的优势。

【关键词】 痹证;从脾论治;新安医学;新风胶囊;黄芩清热除痹胶囊;五味温通除痹胶囊

痹证，也称风湿病，是以脏腑机能失调，正气亏虚，致风、寒、湿、热、燥等外邪侵入机体，痰浊瘀血滞留，引起痹阻不通，出现肢体关节肌肉肿痛、畸形或累及脏腑的疾病[1]。相当于西医学的类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、骨关节炎（osteoarthritis，OA）、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）等风湿病。历代医家在《黄帝内经》痹病理论基础上不斷充实与发展，对痹证的病名、病因病机、辨证论治进行了大量的论述，在临床中积累了大量治痹经验[2]，根据从脾论治原则，拟定的健脾通痹系列方取得了较好疗效，现依据从脾治痹理论及实践探讨如下。

1 从脾治痹的理论渊源

《黄帝内经》不仅提出外邪致痹，还指出“两气相感”致痹的观点，强调正虚在痹证中的作用。李东垣倡导百病皆由脾胃衰而生也，认为“脾病体重节痛……为诸湿痹”。在痹证的治疗中，新安医家在长期临证中形成以补益先后天之本，健脾祛湿，祛风除湿，化瘀通络，扶正祛邪并举的特色鲜明、疗效显著的中医痹病理论[3-4]。新安医学学术流派纷呈，其中著名的以汪机为首的新安固本培元派对中医药治疗痹证产生了深远的影响，强调固本培元，重视调理脾胃、滋养营气[5]。汪机推崇李东垣温补脾胃，并得其父临证思维的影响，在临床中善于使用参芪补益中焦脾胃元气。孙一奎承汪机之学以培脾肾元气并举，逐渐形成了痹病以固本培元为治疗大法的新安痹病理论[6]。汪机在临床实践中善用四君子汤为主加减以补脾胃气虚，善用四物汤加减治血虚[7]。孙一奎《孙文垣医案卷一》指出：“阴血虚，……故卫不卫于外。”治疗中以人参、黄芪重扶脾气，以茯苓、薏苡仁、苍术化脾湿，柴胡、升麻升脾阳着手，附子、桂心等温肾健脾[8]。吴楚治痹重剂参芪温补，善用附子、肉桂等辛温燥热之剂，临证用人参、黄芪、白术等益气健脾化湿，附子肉桂等温阳散寒通络[9]。

脾虚运化失调，湿浊内生，不论风寒或风热侵犯机体，都可与湿相挟为患。脾虚寒湿阻滞，阻塞脉络;脾虚湿热煎熬，血液黏稠;脾虚气虚失运，脉络不畅等，皆致血脉瘀滞，停留关节，闭塞不通。因此，脾虚致痰瘀互结，痹病多挟痰瘀。痰瘀阻滞血脉，则关节肿大变形，夜间疼痛加重、痛处相对固定，甚则关节局部皮肤发暗，舌质紫暗，舌下静脉迂曲，脉弦涩，妇女月经色黑有血块。

2 从脾治痹的治法研究

在治疗上应扶正与祛邪并举，在祛邪基础上尤重健脾胃、补气血。刘健针对本病特点，善用补益脾胃、益气养血之法，常用黄芪、党参、白术、扁豆、薏苡仁、山药等，补益气血，补而不腻;蒲公英、白花蛇舌草、桂枝、泽泻、猪苓、车前草等，使邪有去路。刘健在长期临床实践基础上创立的新风胶囊（XFC），具有健脾化湿通络功效。

风寒湿型痹病急性活动期仍以标实为主，或由风寒湿邪直接侵淫，或由各种原因导致脾胃虚弱，正气不足，寒湿之邪侵袭机体，痹阻经络，不通则痛。治疗上以祛风寒湿为主，兼以健脾散寒。常用川桂枝、片姜黄、细辛、制附片、苍术、半夏、茯苓、陈皮、藿香、佩兰等配伍。刘健根据多年临床实践，研制出治疗风寒型痹病的五味温通除痹胶囊（WWT），具有温通血脉、驱散寒邪、温里止痛的功效，多年来应用于临床，对RA、OA、AS等寒湿痹阻所致的关节肿胀、疼痛、畏寒怕冷等症状有较好的疗效。

风湿热型痹病主要由风湿热邪侵袭人体，或由外邪侵入日久，郁而化热，或由素体阴虚阳盛，邪从热化所致。刘健治疗以健脾化湿、清热通络为主，酌加养阴之品。常用蒲公英、紫花地丁、豨莶草、黄芩、白花蛇舌草、泽泻、茯苓、猪苓利湿以祛邪，佐以地骨皮、青蒿、生石膏、知母、炒山栀等养阴清热以扶正。刘健等[10]根据多年临床经验研制出治疗风湿热型痹病的黄芩清热除痹胶囊（HQC），具有健脾化湿、清热通络的功效。

3 从脾治痹的临床研究

3.1 RA临床研究 根据RA中医证候特点，笔者提出从脾论治，治法为健脾化湿、活血通络[11]。临床研究发现，XFC不仅能有效改善RA患者的关节功能[12]，还能够改善患者关节外系统病变，以及红细胞、血红蛋白等实验室指标和面色苍白等贫血症状[13];能够调节细胞因子平衡，改善蛋白质代谢[14];提高患者心功能参数，改善心功能[15];显著升高患者肺功能参数，改善肺功能[16];降低患者焦虑自评量表评分、抑郁自评量表评分及血清皮质醇水平，改善焦虑抑郁症状[17];显著降低患者血小板参数，改善血小板病变[18]，以及凝血指标和血瘀状态[19]。

3.2 AS临床研究 AS脾肾亏虚、邪痹经络为本病的基本病机，治疗上强调从脾论治为主[20]。临床研究发现，XFC不仅能够改善AS患者红细胞沉降率、C反应蛋白、视觉模拟评分法评分、Bath强直性脊柱炎病情活动指数、Bath强直性脊柱炎功能指数、Bath强直性脊柱炎测量指数、Bath强直性脊柱炎健康综合指数和关节症状[21]，还能够改善患者系统病变及外周血调节性T细胞的表达，调节免疫失衡[22];能够升高血清骨钙素，降低抗酒石酸酸性磷酸酶，调节骨代谢[23];通过减轻氧化损伤，调节细胞因子失衡，减少免疫复合物沉积，提高患者肺功能[24];增强细胞自噬，调节体液免疫[25];改善患者凝血指标和血瘀状态[26]。HQC能显著改善患者氧化损伤，调节细胞因子失衡，改善免疫炎症[27]。

3.3 OA临床研究 OA以脾肾亏虚为本，脾虚湿盛、痰瘀痹阻为发病的关键因素，治疗以健脾化湿、祛瘀通络为大法[28]。临床研究发现，XFC能够显著改善OA患者关节症状[29]及关节外系统病变;能明显升高CD3+BTLA+T、CD4+BTLA+T表达，减轻氧化损伤[30];能明显降低OA患者免疫球蛋白及倦怠乏力、少气懒言、大便稀溏等脾虚症状[31];明显改善患者凝血指标和血瘀状态[32]。

3.4 干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）临床研究 SS以脾气亏虚、津液不布、痰湿内蕴、血脉瘀阻为基本病机，治疗以健脾化湿、滋阴清热、活血化瘀为基本原则，选方用药强调培土制水，培土生金[33]。临床研究发现，XFC不仅能明显改善患者口干、眼干、关节症状及系统病变[34]，还能明显改善患者中医证候积分，提高心肺功能[35-36]，改善患者凝血指标，调整血瘀状态[37]。

4 从脾治痹的实验研究

4.1 RA实验研究 健脾化湿通络中药XFC能明显降低佐剂性关节炎（AA）大鼠足趾肿胀度和关节炎指数，改善脾虚症状[38]。XFC能够降低胸腺及脾脏指数，减少免疫复合物的沉积，从而改善AA大鼠的关节病变[39]。XFC能够通过抑制AA大鼠下丘脑-垂体-肾上腺甲狀腺轴功能亢进，减少促肾上腺皮质激素和皮质醇的分泌，减少神经递质5-羟色胺的释放，调节AA大鼠神经、内分泌、免疫网络[40]。XFC能调节Notch信号通路、T细胞免疫应答能力，以及AA大鼠心、肺功能[41-43]。

XFC能改善Atg5、Atg7、Atg12、LC3-Ⅱ、Beclin1的表达，以及AA大鼠滑膜自噬[44]。XFC能改善AA大鼠踝关节病理组织学损伤程度，还可降低淋巴细胞瘤-2（Bcl-2）的表达，提高Bcl-2相关X蛋白和Caspase-3的水平，促进AA大鼠滑膜细胞凋亡[45]。XFC能增加CD4+T细胞及CD4+/CD8+比例，降低白细胞介素（IL）-1β、IL-6水平，减轻炎症反应[46-47]。WWT能降低风寒湿痹阻证模型大鼠继发性足趾肿胀度、多发性关节炎指数、丙二醛和一氧化氮水平，升高SOD水平，减轻大鼠关节病理损伤程度[48]。WWT可降低PI3K、AKT、p-AKT、mTOR、p-mTOR、p70s6、p-p70s6水平，上调AA大鼠滑膜细胞自噬活性，减轻关节软骨损伤[49-50]。

4.2 OA实验研究 采用木瓜蛋白酶溶液与L-半胱氨酸溶液混合液复制OA模型。XFC能明显降低大鼠关节肿胀，增加进食时间及进食量，增加体质量[51]。能够降低Mankin评分，调节细胞因子平衡，改善OA大鼠心肺功能[52]。能降低OA大鼠血清IgG1、IgG2α、肿瘤坏死因子-α，升高Atg5、Atg7、Atg12、IL-4水平抑制炎症反应，调节大鼠整体自噬水平[53]。

4.3 SS实验研究 采用弗氏完全佐剂和同种鼠颌下腺匀浆复制SS大鼠模型。从脾论治能减少SS大鼠颌下腺间质中淋巴细胞浸润，降低组织学评分，减少大鼠饮水量，增加体质量，并能够改善SS大鼠肺功能[54-55]。

5 小 结

综上所述，多年的理论、临床及实验研究表明，脾虚是痹证的重要病机之一，是痹病发生、发展的关键，从脾治痹贯穿治疗的始终，在改善痹病患者关节症状的同时，还能够调节关节外系统病变，从脾治痹的作用机理及作用环节有待进一步研究证实。

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收稿日期：2020-07-20;修回日期：2020-08-19

基金项目：科技部国家重点研发计划中医药现代化研究重点专项（2018YFC1705200）;安徽省重点研究和开发计划对外科技合作项目（201904b1102001）;安徽省科技重大专项计划

（17030801009）;安徽省名中医刘健工作室建设项目（中医药发展秘〔2018〕11号）;安徽省重点实验室项目（1606c08238）;安徽省第12批“115”创新团队（皖人才办〔2019〕1号）

作者单位：1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230009

通信作者：刘健 安徽省合肥市蜀山区梅山路117号，liujianahzy@

126.com，13955109537