颜昕

“你问我家庭情况，是不是好准备‘看人下菜？”繁忙的门诊中，突然传来一声“不和谐”的呵斥。周围的空气瞬间被凝固了，大家的视线都聚焦在一位门诊医生和他的乳腺癌患者身上。

这位医生是我一位有着多年临床经验的同事，他在给患者处方时总会习惯性地询问一下他们的家庭经济情况。今天他遇到的这位患者在听到这个询问后突然就愤怒起来，原来她是怕医生知道家庭经济情况后会故意“开贵的药，让她多花钱”，或者“瞧不起她，不用心治疗”。

但事实却不是这位患者和围观人群想象的这样。

先来说患者的情况。这是一位局部晚期乳腺癌患者，一侧乳房溃疡、乳头渗液已经5年余。她最开始因为少量渗液，在县医院被诊断为乳头湿疹，给予外用药物处理，但病情持续恶化，乳头脱落且形成一大片皮肤损害，溃疡、渗液、结痂、多处轻微红肿。她先后多次在县医院就诊，都是按照皮肤病治疗的，直到最近原有乳头位置后方触及一鸡蛋大小的扁平肿物，肿物硬度略超过正常乳腺，和胸壁粘连固定无法推动，才被建议到上级医院做乳腺钼靶排除乳腺肿瘤。

根据经验，这应该是一种比较少见的乳腺癌——乳房paget病。该病早期为乳腺原位癌，随着病情发展可以变成浸润癌。在病情早期，只需要取乳头排泄物进行细胞涂片即可诊断；但若发展到浸润性癌，只有做肿物穿刺病理才能明确病变的严重程度，当然也需要做乳腺检查明确肿瘤病灶的情况。另外，由于病情持续时间长，肿瘤组织大，肿瘤细胞很容易脱落入血，通过血液循环到达其他脏器，最终发展出转移灶，因此还需要对重点部位和全身情况进行检查以便评估。做以上这些检查要花几千块，如果做更敏感、准确的检查，费用则更高，有些甚至是医保不能报销的。而这可能只是个开始，进一步的检查，包括原位杂交、基因检测，后续的治疗，包括放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗，将是一大笔费用。

常规放疗费用相对较低，但近期和远期并发症多，且有些并发症处理起来相当麻烦；应用放疗新技术可以带来较好的治疗体验和减少并发症，但费用要多一些。化疗和内分泌治疗可供选择的药物很多，价格从几十一个月到几万、十几万一个月不等，当然效果上也有区别。另外，大约近三分之一的乳腺癌患者有HER2基因的过度表达，这种情况预后较差，病情进展较快，所幸近几年有多种针对该基因的靶向药物问世，但基因检测完全是自费项目，价格也是几千上万。

所以，我的同事会有询问患者家庭经济条件的习惯，善意提醒患者结合自身的经济实力，选择合适的治疗方案，以保证治疗的持续、稳定。如果是一两笔花费，患者可能会做出简单的计算后决定是否治疗，甚至通过借款暂时度过难关，但乳腺癌是需要被作为一种慢性病进行管理的，如果不能坚持用药，或频繁换药，治疗效果就无法保证。

尽管给出了充分的解释，但这位患者还是不买账，大声斥责我的同事：“你问我家庭情况什么意思？你们医生就喜欢‘看人下菜！什么检查，什么治疗方案，我看你们就是想让我多花钱！”她不仅在门诊大吼，还去医务科投诉了我的同事。

医院相关部门很快了解到了事情的真相，虽然没有处分我的同事，但提醒他下次要注意沟通方式。同事非常委屈，找我吐槽道：“我站在患者角度替他们考虑问题，他们不懂得理解和感激，也用不着这么生气去投诉我吧？”

其实，结合我个人的临床经验，我是站在同事这边的，我认为询问患者家庭经济情况利大于弊。

其一，有利于确定有效的治疗方案。虽然病名是一样的，但每个患者的具体病情存在差异，治疗方案自然有所差异。每一种方案的花费也是不同的，选择方案1或是方案2虽然大方向相同，但是治疗有效性、并发症发生的程度和种类可能是不同的。虽然个体差异以及基因在其中都有相应的因素，但一般而言，藥品价格越高，其疗效越好，并发症越少，耐受性较高。既然个体差异和基因是不能决定的，那么从患者的实际经济情况去选择药物就成为决定治疗方案的关键，能最大程度上避免在最初阶段用最贵的药物，而在长期治疗中无法继续承担费用，治疗不能持续的情况。

其二，可以避免产生医患矛盾。据不完全统计，多数医患矛盾都是因为经济问题引发的。比如对住院费用的异议、对医疗报销比例不符合预期的不满、对药物价格的质疑，甚至在床位费、护理费上也有不少纠纷。而如果提前了解患者的家庭经济负担能力，在住院之前为患者提供一个符合他们预期花费的治疗方案，我认为这种有效沟通才是患者最需要的。

在我国的传统文化中，直接问他人家庭经济情况一直是“根深蒂固”的不礼貌行为。这种行为无异于窥探他人“老底”，特别是医生询问患者经济问题，容易授人以柄，让患者觉得医生看不起穷人或者医生要“坑一把”富人。患者若不理解医生的善意，也非常容易引发医患矛盾。但是患者在医生眼里跟学生在老师眼中一样，都需要“因材施教”，按其不同的身体疾病情况、家庭经济情况，提供更适合患者的医疗方案。所以，其实医生是在用最大的勇气和善意去询问患者：“你的家庭经济情况怎么样呢？”

看到这里希望各位患者及家属能理解，医生询问患者的家庭经济情况并非是“看人下菜”。如果非要说是“看人下菜”，那也是从医学专业的角度，在结合患者的经济情况之后，给患者提供一个个性化的、理想的治疗方案。这样的“看人下菜”，其实体现的是医生的专业性与人性化。