徐培杰

69岁的郑老伯患有糖尿病十多年了，血糖控制一直不理想，但他也不太在意，认为好好坏坏很正常，没必要太放在心上。但最近几个月，郑老伯觉得两只脚像火烧一样疼，尤其是到了晚上经常痛得睡不着觉；有些时候又会感觉脚突然变“木”了。郑老伯来到医院做了详细的检查，被告知他的脚总是“发烫”“疼痛”“麻木”，是因为糖尿病性周围神经病变在作祟。

足部异常感是主要表现

糖尿病周围神经病变（DNP）是糖尿病常见慢性并发症和主要致残原因，是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状。其典型症状除了郑老伯感觉到的双脚发烫、疼痛、麻木，还有肢体有蚁走、虫爬、触电样等异常感觉，且往往从远端脚趾开始，随着病程进展，这些感觉可上行达膝盖。感觉障碍严重的病例还可出现下肢关节病及溃疡，临床常见的“糖尿病足”其实就是糖尿病下肢周围神经病变的晚期表现。

疼痛分为2大类

由糖尿病周围神经病变引发的疼痛也被称为“糖尿病性周围神经病理性疼痛”，最常见于双侧对称性肢体远端，也就是手、足部疼痛。一般来说，下肢重于上肢，远端重于近端，夜间疼痛更甚。疾病初期以双足远端受累多见，后逐渐向近端发展至小腿和手部。临床上，约50%的糖尿病患者和13%的糖耐量受损者会出现这种疼痛，生理和精神状态会受到严重影响，甚者出现睡眠障碍、营养失调、运动受限、情感障碍，从而降低生活质量和工作能力。当病变累及运动神经，会伴有不同程度的肌力减退，晚期可出现营养不良性肌萎缩，造成行走困难。

常见的糖尿病性周围神经病理性疼痛包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛两大类。自发性疼痛多表现为持续灼痛，间断刺痛、撕裂痛、电击痛、感觉迟钝等。刺激诱发性疼痛包括：（1）痛觉过敏，指正常情况下可引起疼痛的刺激导致，比如脚趾踢到坚硬的物体、脚趾被踩踏等，疼痛程度较正常情况下更重；（2）痛觉超敏，指正常情况下不会引起疼痛的刺激（如触觉）导致的疼痛，有些患者轻轻抚摸、碰触脚部都会产生强烈的刺痛感、灼痛感。

药物治疗遵循4原则

对于糖尿病性周围神经病理性疼痛，临床多将药物治疗及有效的血糖管理作为主要方法。药物多选用不同镇痛机制的，主要包括三环类抗抑郁药物、5-HT和NE双通道再摄取抑制药物、抗惊厥药物、局部用药、盐酸曲马多和吗啡类镇痛药物等。在具体选择药物时，应遵循以下4个原则——

1.个体化：首先要明确诊断为糖尿病性周围神经病理性疼痛后再行治疗；其次是根据糖尿病周围神经痛的分层诊断（疾病的程度和共病）采取相应的治疗方案；再次是根据患者对不同药物的耐受性进行选择。这些都需要专业的周围神经外科医生进行评估。

2.联合用药：许多患者对单一药物不敏感，2种或以上不同作用机制的药物联合使用才会获得满意的治疗效果。

3.足疗程：使用上述药物常常需要几周的时间才能达到较好的镇痛效果，故4～8周的药物治疗是基本疗程，有时需要更长期的服药来控制疼痛。

4.有效控制血糖：这是糖尿病性周围神经病理性疼痛最为基础的治疗。没有良好的血糖管理，疾病就难以有效控制。

多学科联合治疗模式效果更佳

当疼痛以外的症状也很严重，甚至比疼痛表现更显著时，那单单依靠止痛药物来治疗就会显得“力不从心”。这时候，建议患者考虑采用多学科联合治疗模式。

所谓多学科联合治疗，简单来说，就是内科治疗、外科治疗和其他治疗，三管齐下的治疗模式——

1.内科治疗

主要为药物治疗，包括控制血糖、扩张血管、镇痛、营养神经的药物。

（1）代谢管理：应积极进行血糖控制，必要时进行24小时血糖监测，使用胰岛素泵控制血糖。对于合并高血压者，应将血压控制在140/85毫米汞柱以下，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.1毫摩尔/升以下。若合并下肢动脉病变，则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.7毫摩尔/升以下；若无临床禁忌，应该给予小剂量阿司匹林（75～150 毫克/天）。

（2）扩张血管药物：如前列地尔脂微球注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。

（3）镇痛药物：如抗抑郁药物、抗惊厥药物、阿片类镇痛药物和局部镇痛药物等。

（4）神经营养药物：如维生素B1、维生素B12、甲钴胺、神经生长因子等。

2.外科治疗

外科治疗主要指周围神经减压术、整形外科创面手术治疗等。

（1）周围神经减压术：研究表明，在腕、肘、膝外侧、内踝、足背等人体生理狭窄处，由于糖尿病代谢及血管异常因素而发生病损肿胀的周围神经，受到周围弹性下降的结缔组织卡压，导致神经病变加重，从而形成恶性循环，是糖尿病周围神经病变的重要致病因素。因此，通过切开肌纤维或韧带组织，松解神经受压部位以改善神经细胞局部血液供应，并可使神经组织随着邻近关节的运动而产生滑动，就可改善糖尿病周围神经病变患者的临床症状，这就是周围神经减压术。对于中晚期患者行周围神经减压术，除了可部分改善麻木疼痛的症状，还可以降低肢体溃疡和截肢的发生率。至今全世界13个国家共有大约4万名患者接受周围神经减压手术，整体效果非常满意。

周围神经减压手术属显微外科微创手术，麻醉加上手术在2个小时以内就能完成，手术并发症少，痛苦小，恢复也较快。但需要强调的是，周围神经减压术治疗需要由经验丰富的外科医师进行，首先在生理狭窄易于卡压处充分暴露神经，然后在显微镜下打开神经外膜行神经松解术选择性松解神经束膜间的瘢痕等组织。

（2）整形外科创面手术：这是主要针对糖尿病足的治疗方式。当糖尿病周围神经病变引起足部溃疡迁延不愈时，我们建议，应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并發症。尽可能优先选择简单、继发损伤小的手术方案，争取以简单方法解决复杂问题，包括清创术、清创缝合术、植皮术、皮瓣移植术和截肢/趾术等。

3.其他治疗

除了“内外科治疗联用”的治疗方式，还可以联合其他辅助疗法治疗糖尿病周围神经病变，以提高治疗效果。包括血管内介入治疗、高压氧治疗、神经电刺激治疗、针灸、近红外线治疗、低强度激光治疗和减压支具应用等。

现在很多三甲医院的神经外科针对糖尿病周围神经病变都已经开设了多学科合作治疗（MDT）门诊。MDT治疗方法，可以取得更好的疗效，有效预防溃疡和截肢的发生，为糖尿病周围神经病变患者解除痛苦，带来希望。