■文／顾忠贤

让失能人员得到长期、专业的照护服务，保障他们的生命质量和生存尊严，回应民生“刚需”，是积极应对人口老龄化所必须的政策考量。2015 年9 月，江苏省南通市政府印发《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》，建立了覆盖全员、多元筹资、保障基本、待遇分级、鼓励居家的基本照护保险制度。2016 年6 月，南通被列入国家建立长期护理保险制度试点城市之一，经过5年的探索实践，制度保障功能逐步发挥作用，经济和社会效益逐步显现。笔者就当前长期护理保险政策框架、经办管理存在的矛盾和瓶颈，提出下一步发展的思考和建议。

保基本、全覆盖、可持续的政策框架

南通长期照护保险按照独立的社会保险险种和保基本、全覆盖、可持续的属性设计，既坚持制度的公平性、社会共济和政府职责，也突出制度的效率性、发展可持续性和个人责任，与基本医疗保险制度既相对独立又有机衔接。

保障对象全覆盖。南通明确将统筹区范围内参加基本医疗保险的所有职工和居民，统一纳入制度保障范围。在失能失智评估标准、社会化经办服务规范、照护服务项目标准等逐步完善，长期照护服务市场基本达到保障能力后，制度实现了全生命周期、职工和居民、城市和农村的全覆盖。截至2020 年7 月底，参保719.2 万人，参保覆盖率达98%。

筹资渠道多元化。南通的长期照护保险制度遵循了社会保险大数法则，建立起照护保险与基本医疗保险同步的参保机制，政府补贴、医保统筹基金筹集、个人缴纳、社会捐助“四源合一”的多元化动态筹资机制，个人、社会和政府责任共担。照护保险基金按年度筹集，标准按照本市上年城镇居民人均可支配收入的3‰左右确定。若出现基金支付压力，动态调整缴费和待遇标准，厘清政府与社会的责任边界。

待遇支付差别化。生活不能自理、需要长期照护的失能人员，可根据自身需求自主选择居家照护或入住定点机构接受服务。选择居家照护的享受三项待遇，包括自选套餐居家服务、居家辅具租售服务和居家照护服务补助。此外，针对老年人失能失智高发的态势，2018年南通开始探索长期照护保险的预防功能，费用从每年的照护保险基金中按照3%的比例提取，结余滚存使用。

救助对象兜底线。2020 年7 月，南通市建立了与基本医疗保险相协调的医疗救助市级统筹制度，将长期照护保险纳入医疗救助保障。对最低生活保障家庭成员、特困供养人员、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、困境儿童、特困职工及其家庭成员大重病患者、重点优抚对象、建档立卡低收入人口等九类人群纳入照护保险的保障范围，个人不需缴费。享受照护保险待遇的建档立卡低收入户的失能失智人员需要居家照护服务、辅助器具服务的，服务套餐以及租赁购买辅助器具的个人自付部分予以免除；在照护机构接受照护服务的待遇支付标准增加20%。

经办服务社会化与监督管理现代化

南通长期照护保险的经办服务采取政府制定规范、购买服务、实施监管，具体经办事项通过市场公开招标，委托第三方经办，集“机构照护、居家服务、照护补助、辅具支持、预防管控”为一体。

经办服务社会化。南通市长期照护保险采用购买第三方服务经办与政府部门监督相结合的管理模式，公开招标遴选商业保险公司，中标的商业保险公司联合组建照护保险服务中心，作为第三方经办机构，按 “运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出”的管理模式，承办受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办事务。

质量管理规范化。将ISO9001 质量管理体系运用到照护保险经办管理服务之中,从参保缴费、评定申请、组织评定、待遇支付，到定点机构管理、稽核调查等每个环节都绘制了经办业务流程图，并排查受理申请、评定过程、待遇支付等多个重点环节的主要风险点，健全“事前、事中、事后”监督体系，使各项目、各环节有章可循、有据可依。

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监督管理精细化。先后出台定点照护服务机构管理、档案管理、会计核算、标准化管理、协议管理、考核管理等管理办法，以及业务、评定、预防、服务经办等工作规范。强化照护服务质量综合评估，对收治的失能人员制定个性化服务计划，满足失能人员的服务需求。对定点照护服务机构实行考核指标量化，考核结果与诚信保证金结算挂钩。强化照护保险基金监管，5 年共稽核3.8万次，追回照护补助金5.4 万元，处罚定点服务机构违规行为9 例，处罚支付违约金6.4 万元。

信息服务智能化。依托完善的医疗保险信息系统，研发了照护保险管理子系统和手机应用程序（APP），实现照护保险受理、评定、监管、评价等全程智能化，失能评定、辅具配送、义工服务、稽核调查等通过手机平台“全程通办”，全业务流程线上线下有机融合。失能人员及其家属、照护公司及其服务人员、辅具租赁公司、照护服务中心、医保经办机构等环节互联互通，服务需求的推送、上门服务的安排、服务质量的评价等通过APP 稽核数据链条实现智能化服务与监控的闭环管理。

现实矛盾和发展“痛点”

独立险种是南通建立长期照护保险制度建立的基本定位，既保障了试点探索中的灵活性，又保障边界和财务权责更加清晰。同时，互助共济、责任共担的筹资机制让覆盖人群和待遇保障都有了渐进式的增长，也保证了制度的可持续性。照护保险一方面大大减轻了失能人员家庭照料的沉重负担，另一方面，长期照护保险基金的支付和管理，也促进了医保基金的集约利用，培育了养老服务产业的发展和促进了护理服务的规范。但现实矛盾和发展瓶颈也依然存在。

统一规范的标准化治理体系亟须建立。评估标准和照护标准是制度建设的重要保障，什么样的参保人能够享受待遇，如何区分重度、中度失能失智，取决于评估标准；购买的照护服务，包括哪些生活照料和医疗护理项目，取决于服务标准。评估结论是否权威、“门槛”是否适中、护理服务是否规范，直接影响照护保险享受对象群体的数量、各群体的参保意愿、基金的共济功能以及社会对照护制度的认同。因此，亟须建立全国统一规范的标准化治理体系。

社会化经办服务管理费的列支标准没有政策依据。南通照护保险经办服务体系采取与商业保险机构合作的方式，经公开招标后由商业保险机构经办服务，效果明显。但社会化的经办服务管理费的列支标准没有政策依据，按什么标准列支尚处于探索阶段。

医养结合的照护服务专业人员不足。照护服务的保障对象是长期失能人员，他们既有生活照料需求，又有医疗护理需求。而照护职业社会认同感低、流动性大、从业人员数量不足、缺乏规范培训、年龄偏大、女性偏多、文化水平低、持证人员少，巨大的需求与市场供给的不足形成强烈对比，成为照护领域面临的主要痛点。虽然在照护制度政策体系的撬动下，照护服务机构增加，但照护服务总体保障能力还是不足，尤其在全市推开后，农村镇区覆盖范围大，服务半径长，服务成本增加。

加快完善体制机制的建议

整合资源，有效推进照护服务保障能力建设。要坚持以需求为导向，整合资源,科学布点,切实解决“照护服务机构不足，服务半径过长”等难题。要加大政府财政投入，完善照护设施、健全配套功能,满足失能人员多样化的需求。要积极引导和支持社会力量投资兴办照护服务机构,提供规范、高效、多样化、个性化的照护服务。

标准引领，建立统一、规范的评估标准体系。目前全国没有统一的失能评估标准，南通和多数试点城市一样，采用巴氏量表作为失能评估工具，也有部分城市自行研发评估工具。各地评定等级和标准不统一，既影响制度的公平性，也不利于异地居住参保人待遇的享受，建议制定全国统一的失能评估等标准体系。此外，失能人员的鉴定与民政部门的伤残等级鉴定、工伤保险的劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定如何有效融合，也值得思考探索。

行业推动，制定全国统一的照护服务规范。建议制定全国统一的照护服务规范和照护保险服务项目清单，明确服务项目的内容和规范统一的质量评价标准，通过行业服务标准提升社会对照护服务职业的认同感。

强化协同，逐步推进区域内统一的制度体系。南通在市区试点基础上向县域推进，实现了全市范围内的政策、经办、系统、标准、待遇、服务“六统一”，为建立照护保险市级统筹夯实了基础，同时也保障了全市照护保障“一体化”的需求。建议加强京津冀、长三角、珠三角等区域试点城市的政策协同，为适应人口流动频繁、“候鸟”老人增多以及试点成熟后全国统一推进长期护理保险制度提供支撑。