黄彦达，方进华

（浙江中医药大学 口腔医学院，浙江 杭州 310053）

0 引言

根管预备是根管治疗的关键，其目的是彻底清除根管内的感染物质并成形根管，其理想结果是沿着原有解剖形态形成一个连续、光滑的锥形[1]。几乎所有的根管都存在一定程度的弯曲，而弯曲根管的预备又是一个难点。

对于弯曲根管的分度，目前临床上通常将弯曲根管分为三类：（1）弯曲度≤20°，即轻度弯曲；（2）弯曲度在20°～30°之间，即中度弯曲；（3）弯曲度＞30°，即重度弯曲。根管的弯曲一般为轻度弯曲，而中至重度的弯曲其治疗较为困难。弯曲、狭窄根管主要是由牙髓钙化、增龄性变化等因素导致，若预备不当易出现根管台阶形成、根管偏移等[2]。因此选取一种安全、高效、可靠的根管预备器械显得尤为重要。

1 镍钛根管预备器械的发展史

在镍钛根管预备器械诞生之前，手用不锈钢锉是预备根管的常用器械，主要通过传统标准法、逐步后退法及逐步深入法等进行根管的预备。但由于其柔韧性较差、维持根管形态及对根管的清理成形能力较差，对于弯曲根管的预备效果大打折扣。因此人们迫切寻找一种新型根管预备器械用于弯曲根管的预备中。

自1988年问世以来，镍钛器械以其良好的切削成形能力及柔韧性，已逐渐替代不锈钢器械而被广泛应用于临床。Haapasalo和Ruddle在2013年将镍钛器械分为5代[3-4]。第一代有FlexMaster，ProFile等；第二代包括ProTaper，K3，Revo-S等，相对于第一代，以主动切割刃代替辐射状平坦区，根管预备支数相对少；上述两代统称为传统镍钛器械。第三代开始便进入了新型镍钛器械[5]（新型热机械处理镍钛器械）时代，具有更好的机械性能，并且能够显著减少产生并发症；主要包括TwistedFiles，HyflexCM和ProFileGT-X等。2011年第四代Reciproc和WaveOne上市，其采用单支锉预备成形[5]的理念，结合往复运动的技术，以提高预备成形的效率。而第五代器械注重对于金属核或旋转采用偏中轴设计，如ProTaperNext，One Shape及XP-endoShaper。

2 不同镍钛器械用于弯曲根管的预备特点

与传统不锈钢K锉相比，镍钛锉具有更强的柔韧性、抗腐蚀性和弹性，能够减少根尖偏移，遵循弯曲根管的解剖形态特点，使之维持良好的原始形态，达到理想的根管预备效果。

孟令君[6]等发现FlexMsater采用K型切锋以及三种不同锥度设计以获得极强的抗折断能力和切削效率。谷达玮[7]等通过对96例牙髓炎或根尖牙周炎患者研究发现Protaper和Mtwo均具有良好的弯曲度、柔韧性及高效的切割效率，产生连续性锥度利于充填，减少根尖偏移和避免产生台阶。苏荣江[8]等研究证实了Protaper与Mtwo在弯曲根管中的预备效果无明显差异，但由于Mtwo的尖端导向功能，与Protaper相比减少了预备时间。陆雨桐[2]以64例行根管治疗的牙髓病病例作为研究对象，发现HyFlexEDM采用镍钛记忆合金材料，凭借防腐蚀性和高柔韧度维持根管形态，便于成形。王萍[9]等研究发现TF镍钛锉系统具备良好的柔顺性和高弹性，但对根尖1/3的清洁效果不佳。

葛晓甜[10]等发现WaveOneGold和ProTaperNext采用改良的M-wire镍钛金属，其拥有独特的马氏体纳米晶体，具有较好的强度及耐磨性能[11]以及较强的重度弯曲根管的清理和成形能力。武亚婷[12]等通过比较ReciprocBlue和XP-endoShaper等预备C形根管的效果，发现两种器械采用特殊的切削刃，具有较好的机械性能和成形能力，但XP-endoShaper成形能力更强，切削效率更高。赵瑜[13]等研究发现ReciprocBlue先做较大幅度的逆时针旋转再做较小范围的顺时针旋转，可保持总体逆时针旋转。而辛悦等则肯定了XP-endo的成形能力和力学性能等[14]。

目前我们国内也有自主研发的镍钛系统如新型镍钛锉S3，对磨牙弯曲根管的预备进行研究发现相比于ProTaper，S3降低了镍元素的含量，提高了柔韧性，具备更好的中心定位能力及较小的偏移，对于中、重度弯曲根管具有较好的成形效果，且对于重度弯曲根管的成形，S3的效果更佳。除此之外，国产第三代机用镍钛根管锉M3-L镍钛锉材质柔软，能够顺应根管形态，抗折断能力强，较少发生侧穿、根尖偏移等[15-17]。

3 不同种镍钛器械对于弯曲根管的预备效果

弯曲根管的预备要点包括不破坏根管原有的弯曲解剖形态以及形成连续的锥度，便于根管冲洗、封药及充填。评价不同种镍钛器械对于弯曲根管的预备效果主要包括中心定位能力、控制预备切削的程度以避免形成牙本质薄弱区以及根管的预备时间、患者疼痛反应、根管预备良好率、器械分离发生率、锥度和流畅度等。其中中心定位能力主要体现在根尖偏移。根尖偏移越小，中心定位力越强，预备效果也就越佳。而目前公认的比较合适的切削牙本质壁厚度一般在0.3mm这一临界值。而影响因素包括根管本身的数量、大小、弯曲度及形态等[18]。

对于传统镍钛器械，FlexMaster和ProFile产生的根管偏移小，器械均无出现裂痕和折断情况，即分离发生率低、中心定位能力较强。刘元元[19]等将ProTaper与新型常用镍钛锉在成形弯曲根管过程中进行比较，发现ProTaper的器械分离发生率高于WaveOne，抗折断能力以及中心定位能力低于ProTaperNext。

对于新型镍钛器械，陆雨桐[2]研究发现HyFlexEDM有利于降低器械分离发生率及患者的急性疼痛发生率，提高了预备的安全性以及患者的治疗体验，具有良好的弯曲根管预备效果。龙洋[18]等通过比较TwistedFile、WaveOne和ProTaperNext三种器械的预备时间以及预备后牙本质微裂产生的情况等，指出WaveOne和TwistedFile的预备时间较短，出现牙本质微裂的可能性小。占云燕[20]等研究表明TF和WaveOne对于一些较大的根管只需一根锉即可预备完成，而PTN由于设计的特点所需预备时间较长。TF和ProTaperNext相比于WaveOne柔韧性更好，有利于维持弯曲根管的原始解剖形态，预备效果更佳。王天[21]等研究也证实了PTN和M3对于维持弯曲根管的形态效果较好。侯惠敏[22]等对三种具有往复运动的镍钛锉进行研究，发现三种镍钛锉均具有较好的根管预备成形的能力，0.08锥度的WaveOne和Reciproc在多个位点的根管偏移大于0.04锥度的M3-wire，M3-one偏移最少，Reciproc偏移最多。

4 结语

弯曲根管的预备一直以来都是根管治疗中的重点、难点，与根管消毒和根管充填密切相关，是整个根管治疗成功与否的关键。因此选用合适的器械进行预备显得尤为重要。镍钛器械凭借其优良的超弹性与柔韧性被广泛用于弯曲根管的预备中，经过几十年的发展，完成了五代的更迭，其抗疲劳折断性等机械性能不断完善，柔韧性不断增加，在锥度设计上不断改进。几代镍钛器械各有自己的优势和不足，例如提高柔韧性的同时会降低器械的切削能力，因此需要我们根据不同程度弯曲根管选择最合适种类的镍钛锉，以达到最好的预备效果。现在我们越来越强调无痛治疗，强调诊疗过程中的舒适性，注重根管治疗的成功率，因此我们坚信今后可能会有第六代甚至第七代镍钛器械的出现，它们会在中心定位能力、抗疲劳折断性等方面获得较大的提升。