杨晓丽 龙飞宇 王茂华

西南医科大学附属医院麻醉科（四川泸州646000）

腹横肌平面阻滞，自2001年RAFI［1］提出以来，作为一种为前腹壁皮肤、肌肉、壁层腹膜提供镇痛的神经阻滞技术，已广泛应用于各种腹部手术的镇痛，如剖宫产、结直肠、疝修补术等各种手术的术后镇痛［2-3］，目前已作为多模式镇痛方案的一部分。腰方肌阻滞自2007年BLANCO 提出以来，作为后腹壁阻滞的方式，同样被证实能为腹部手术提供满意的镇痛［4-5］。但目前关于腹横肌平面阻滞与腰方肌阻滞在剖宫产术后镇痛效果与安全性的问题尚无定论。因此，本文通过检索国内外文献，系统评价超声引导下腹横肌平面阻滞与腰方肌阻滞对于剖宫产术后镇痛的疗效与安全性，为剖宫产术后镇痛方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准纳入标准：（1）研究类型为随机对照试验；（2）手术类型为剖宫产；（3）干预与对照措施为腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞；（4）主要结局指标为术后不同时间点静息和运动状态下VAS 评分；次要结局指标为术后不同时间点舒芬太尼消耗量。排除标准：（1）非中英文文献；（2）不能获取文献全文提取数据。

1.2 文献检索策略检索数据库包括Pubmed、Cochrane、Embase、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方和维普数据库。检索时间为建库至2020年8月6日。英文检索词为：quadratus lumborum block、QLB；transversus abdominis plane block、transversus abdominal plane block、TAP、TAPB；Cesarean Sec⁃tions、（Abdominal or Cesarean）and Deliver*等。中文检索词为：腰方肌阻滞；腹横平面阻滞、腹横肌阻滞、腹横阻滞；剖宫产等。

1.3 质量评价与信息提取严格按照Cochrane 系统评价工具标准［7］，对纳入的随机对照试验进行质量评价。纳入研究提取内容包括：标题、作者、发表年份、样本量、受试者年龄、麻醉方式、神经阻滞方式、药物、术后镇痛方案及结局指标。

1.4 统计学方法应用Rev Man 5.3 软件对纳入研究进行Meta 分析。采用Q值统计量检验及I2检验对纳入文献进行异质性检验［8］，随机效应模型计算统计量，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果共检索142 篇文献，去除重复文献33 篇，阅读标题摘要，根据文献纳入与排除标准，最终纳入7篇文献，其中中文文献5篇［9-13］，英文文献2 篇［14-15］，共546 例受试者。纳入文献基本特征表见表1。

表1 纳入文献基本特征Tab.1 Characteristics of included trial

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 术后静息及运动状态VAS 评分结果显示QLB 组术后4、8、12、24 h 运动状态VAS 评分明显低于TAP 组（P＜0.05），QLB 组术后12 h 静息状态VAS 评分明显低于TAP 组（P＜0.05）。QLB 组与TAP 组在术后4、8、24 h 静息状态，术后48 h 静息与运动状态VAS 评分差异无统计学意义，见图1。

2.2.2 术后舒芬太尼消耗量结果显示术后4、12、48 h 舒芬太尼消耗量均明显低于TAP 组（P＜0.05），无异质性。QLB 组术后24 h 舒芬太尼消耗量与TAP 组差异无统计学意义（P=0.05），见图2。

2.2.3 发表偏倚本文基于QLB 组和TAP 组在剖宫产术后不同时间点静息及运动状态VAS 评分绘制漏斗图，结果显示：纳入各项研究大多分布于漏斗图底部，但左右对称不明显，说明可能存在发表偏倚，见图3。

3 讨论

本文为首次探讨腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛效果比较的Meta 分析，结果提示腰方肌阻滞在剖宫产术后短时间内（＜24 h）运动状态下镇痛效果优于腹横肌平面阻滞，静息状态下及长时间（＞24 h）两者镇痛效果相当。

图1 QLB 组和TAP 组术后不同时间点静息及运动状态下VAS 评分比较的森林图Fig.1 Forest Plot of VAS at different time points in QLB and TAP

图2 QLB 组和TAP 组术后不同时间点舒芬太尼消耗量比较的森林图Fig.2 Forest Plot of consumption of sufentanil at different time points in QLB and TAP

图3 基于VAS 评分的发表偏倚漏斗图Fig.3 Funnel Plot of VAS at different time points in QLB and TAP

剖宫产术后良好的镇痛能促进早期下床活动、母乳喂养，降低血栓形成风险，促进快速康复［16］。腹横肌平面阻滞是将局部麻醉药注入到腹横肌和腹内斜肌之间的间隙，通过阻滞T6⁃T12 肋间神经的前支及L1 脊神经的前支，发挥腹壁切口的镇痛作用，作为多模式镇痛的一部分，目前已广泛应用于腹腔镜手术、剖宫产及疝修补术等术后的镇痛，但对内脏痛效果不明显［17-19］。腰方肌阻滞自2007年BLANCO 提出以来，由于其注射点表浅、超声下显像清晰、安全性高等特点［15］，已被应用于腹部、盆腔等手术中。尽管腰方肌阻滞的作用机制尚不明确，现有的研究主要认为胸腰筋膜发挥主要作用，局部麻醉药通过胸腰筋膜扩散至胸椎旁间隙，获得更广节段的腹壁镇痛作用，并且胸腰筋膜具有高密度的交感神经纤维网络，其上分布的Ruffini小体主要在血管周围，具有降低交感活性的作用，可能与内脏镇痛作用相关［15］。BLANCO 等［15］和ÖKSÖZ 等［20］将腰方肌阻滞运用于剖宫产、疝修补术及睾丸固定手术，相较于腹横肌平面阻滞而言，均取得了满意的术后镇痛效果。目前临床主要有4 种腰方肌阻滞入路［21］，即QL1 外侧、QL2 后侧、QL3 腰方肌和腰大肌之间、QL4 腰方肌内入路，使用最多的是QL2 后侧入路，由于其位置表浅，不易损伤腹腔脏器等特点，并发症相对较少。余高峰等［22］等运用QL2 侧入路行剖宫产后腰方肌阻滞显示术后VAS 评分及舒芬太尼消耗量明显降低，与本文研究结果一致。本文纳入7 项研究中采用了QL1、QL2、QL3 三种入路，可能是两组术后镇痛时间与舒芬太尼消耗量差异的原因。

本研究的局限性：（1）纳入文献术前术后干预措施不完全相同，可能影响术后镇痛效果；（2）纳入文献盲法实施及分配隐藏比例较低，缺乏高质量文献；（3）腰方肌阻滞机制不明，需要更多的基础及临床研究证明。因此，本研究结论尚需大样本高质量的随机对照试验加以验证。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞及腰方肌阻滞均能减轻剖宫产术后疼痛，利于患者早期下床活动，促进哺乳及快速康复。但相较腹横肌平面阻滞，腰方肌阻滞更能减轻患者早期活动时疼痛，降低阿片类药物的用量。因此，推荐腰方肌阻滞可以作为剖宫产术后镇痛腹横肌平面阻滞的替代方案。