沈冬梅 杨淑芳 余 艳

(江苏省南京鼓楼医院高淳分院妇产科，南京市 211300，电子邮箱：shjwzx1@163.com)

子痫前期是产妇围生期较常见的并发症之一，也是围生期孕妇死亡的主要原因[1]。2017年最新产科麻醉指南推荐，对于子痫前期产妇，若未合并严重血小板减少症或凝血功能障碍，应当尽量在椎管内麻醉下实施剖宫产术，从而避免全身麻醉相关风险[2]。然而，腰硬联合麻醉下局麻药物所致的麻醉区域血管扩张，极易引起回心血量减少，从而导致术中低血压[3]。目前，对于腰硬联合麻醉所致的低血压，多采用术中液体同步扩容联合使用血管活性药物进行预防和治疗。子痫前期产妇处于高容量低循环阻力的状态，在术中需严格控制液体输注量，防止肺水肿、充血性心衰的发生，因此子痫前期产妇术中同步扩容液体种类的选择目前尚存争议[4]。最新产科指南中亦未对子痫前期产妇术中同步扩容使用晶体液或胶体液进行明确推荐[5]。本研究回顾性分析初次行剖宫产术的子痫前期产妇的临床资料，比较子痫前期产妇剖宫产术中同步输注胶体与晶体液的临床效果及安全性，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2014年2月至2018年1月在我院初次行剖宫产术的子痫前期产妇。纳入标准：(1) 年龄<35岁；(2) 明确诊断为子痫前期；(3)于腰硬联合麻醉下行剖宫产术。排除标准：(1) 术中发生羊水栓塞、弥漫性血管内凝血等严重不良反应者；(2)术中因各种原因更改麻醉方式者；(3) 术前合并胎盘早剥、重度子痫前期者；(4) 术中因各种原因死亡者。共纳入204例产妇，依据术中输注液体类型将产妇分为胶体组93例和晶体组111例，两组产妇的基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

1.2 诊断标准 子痫前期诊断标准[6]：妊娠20周后出现新发高血压(收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg)，尿蛋白≥0.3 g/24 h或尿蛋白阴性时合并血小板减少症、肝功能异常、肾功能异常、肺水肿或视觉障碍、脑功能障碍等。合并以下任一不良情况诊断为重度子痫前期[7]：(1)收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg；(2)血小板计数≤100×109/L；(3) 肝酶升高>正常值2倍和/或剧烈持续性右上腹疼痛；(4)血肌酐>1.1 mg/dL或2倍于正常血肌酐浓度；(5) 肺水肿；(6) 新发脑功能障碍或视觉障碍。

1.3 术中处理 两组产妇均于腰硬联合麻醉下行剖宫产术。术中，胶体组患者输注琥珀酰明胶注射液(佳乐施，沈阳贝朗制药有限公司，批号：H20113119)，晶体组患者输注乳酸林格氏液(浙江济民制药股份有限公司，批号：H19983117)，根据产妇的个体情况调整输液量及输液速度，两组产妇术中输液量均限制在500 mL以内。

1.4 观察指标 (1)术中情况，包括术中尿量、低血压发生率、最低血压值、各类血管活性药物使用情况、相关并发症(呼吸困难、过敏等)发生情况，其中术中低血压定义为：血压下降超过麻醉前血压的20%或收缩压降到80 mmHg以下者。(2)产妇术前及术后24h血常规及凝血功能。(3)新生儿生后1 min及5 min Apgar评分。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料均符合正态分布且方差齐，以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇术中相关指标的比较 胶体组术中最低收缩压、最低舒张压及尿量均高于或多于晶体组(均P<0.05)，两组低血压发生率、麻黄碱及去甲肾上腺素使用人数、呼吸困难及过敏反应发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

2.2 两组产妇术后血常规、凝血功能及新生儿Apgar评分的比较 两组产妇手术前后血红蛋白和红细胞水平、新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。术前两组的凝血功能差异无统计学意义(均P>0.05)，而晶体组术后24 h内凝血酶时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间较术前延长，血小板计数较术前降低(均P<0.05)，而胶体组术后24 h内凝血酶时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均长于手术前水平及晶体组，而血小板计数及纤维蛋白原水平低于手术前水平及晶体组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组产妇手术前后凝血功能的比较(x±s)

组别n凝血酶时间(s)术前术后t值P值纤维蛋白原(g/L)术前术后t值P值胶体组9317.1±1.518.6±1.47.050<0.0012.7±0.72.3±0.64.184<0.001晶体组11117.3±1.617.9±1.23.1610.0022.6±0.82.5±0.80.9310.353 t值0.9153.8450.9411.987P值0.361<0.0010.3480.048

3 讨 论

对实施剖宫产术的子痫前期产妇而言，椎管内麻醉比全身麻醉更有优势，不仅能够避免气道水肿所致的潜在困难及插管风险，同时亦可避免全身麻醉各类药物所引起的血流动力学波动[8]。但局麻药物阻滞交感神经节前纤维可引起小动脉扩张、周围血管阻力下降，进而导致有效循环血量减少，最终不可避免地出现术中低血压[9]。研究表明，在椎管内麻醉下行剖宫产术的产妇中，约有70%的产妇术中发生低血压[10]。

目前，在预防腰硬联合麻醉所致低血压方面，术中液体同步扩容的效果较液体预扩容更为显著，但在选择晶体液或胶体液方面却存在着较大争议[11]。Tawfik等[12]比较了晶体液和胶体液预防腰硬联合麻醉所致低血压的有效性，发现两种液体均能有效地预防低血压，且效果并无差异。然而，Ripollés Melchor 等[10]研究发现，胶体液预防腰硬联合麻醉所致低血压的效果明显优于晶体液。子痫前期产妇大脑血管自动调节功能丧失，易发生类似高血压性脑病的脑水肿[13]。血管内皮损伤、血浆胶体渗透压降低又会导致血管内液体渗透至肺部，从而引起肺水肿[14]。为避免上述严重并发症的发生，术中需严格限制液体输注量。因此，本研究比较剖宫产术中同步输注晶体液和胶体液在子痫前期产妇中的应用效果。结果显示，在术中输液量无明显差异的基础上，胶体组产妇术中最低收缩压及舒张压均高于晶体组(P<0.05)，提示胶体液在预防腰硬联合麻醉所致低血压方面的效果优于晶体液。值得注意的是，尽管胶体组产妇术中低血压发生率、麻黄碱和去甲肾上腺素使用率均低于晶体组，但差异并无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究样本量较小有关。

乳酸林格氏液经静脉注射后直接分布于血管腔内发挥扩容效果。琥珀酰明胶注射液经静脉注射后能够有效地维持血浆胶体渗透压，从而发挥减轻组织水肿和扩容作用[15]；另外，琥珀酰明胶注射液的渗透性利尿作用能够在一定程度上保护患者肾功能[16]。本研究结果显示，胶体组产妇术中尿量多于晶体组(P<0.05)，间接反映出琥珀酰明胶注射液具有一定的保护肾功能的作用。

子痫前期产妇常合并血小板减少症和凝血功能异常，因此术前需严密监测产妇血小板数量及凝血功能。加上剖宫产术中出血、手术创伤等因素均可能导致凝血因子消耗，重者甚至可能引起弥漫性血管内凝血等严重并发症[17]。尽管目前已有研究证实琥珀酰明胶注射液并不会对患者凝血功能产生影响[18]。但本研究结果显示，两组产妇术后的凝血功能均有不同程度的改变，且胶体组凝血酶时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间长于晶体组，而血小板及纤维蛋白原水平则低于晶体组(均P<0.05)。这提示琥珀酰明胶注射液可能在一定程度上影响子痫前期产妇凝血功能。而子痫前期产妇自身凝血功能可能存在异常，故上述结果亦可能与产妇自身状态有关。

本研究尚存在以下局限性：(1)本研究为回顾性队列研究，研究结果均通过回顾病历资料获取，尽管已制定明确的纳入与排除标准，但仍可能存在选择偏倚。(2)术中不良反应如呼吸困难、过敏反应等发生情况在病历中仅记录相关临床表现，因此无法判断其发生是否与液体种类相关。(3)为尽可能减少混杂偏倚，本研究并未纳入高龄和重度子痫前期产妇，所得结论具有一定局限性，外推性欠佳。

综上所述，胶体液同步扩容在预防子痫前期产妇腰硬联合麻醉所致低血压方面效果优于晶体液，但可能对子痫前期产妇凝血功能产生一定影响。由于本研究为回顾性队列研究，存在诸多偏倚和混杂因素，所得结论尚需更多前瞻性临床研究加以验证。