焦丽君

（南京医科大学附属无锡儿童医院骨科病区，江苏 无锡 214023）

小儿骨折在临床上十分常见。有报道称，我国平均每年约有25% 的儿童会发生外伤，其中骨折患儿占10% ～25%[1]。小儿上肢骨折包括肱骨骨折、尺桡骨骨折、掌骨骨折、指骨骨折等。目前，临床上对上肢骨折患儿主要是进行切开复位内固定术[2]。儿童对疼痛的耐受度较低，且其无自我管理能力，对治护工作的依从性和配合度较差，不利于其术后康复。因此，在对上肢骨折患儿进行切开复位内固定术后对其实施有效的护理干预至关重要[3-6]。叙事护理是指护理人员耐心地倾听患者讲述的故事，理解其感受和情绪，并与其产生共情，然后以此为依据对其实施护理干预的一种护理模式[7]。近年来，国内学者逐渐将叙事护理引入到临床护理工作中，护理对象多为白血病患者、脑卒中患者、消化道恶性肿瘤患者、晚期肺癌患者等[8-11]。关于叙事护理在儿童临床护理工作中的应用，目前国内可查阅的文献仅有对重症患儿和放疗患儿进行叙事护理的相关研究[12-13]。本文主要是探讨对接受切开复位内固定术后的上肢骨折患儿进行叙事护理的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年7 月至12 月期间在我院进行切开复位内固定术的60 例上肢骨折患儿作为研究对象。其纳入标准是：病情符合上肢骨折的诊断标准，且经影像学检查得到确诊；年龄为5 ～14 岁；具有进行切开复位内固定术的指征；病历资料完整；其家长自愿让其参与本研究。其排除标准是：年龄＜5 岁或＞14 岁；患有先天性疾病或存在凝血功能障碍；存在沟通障碍或意识障碍；智力低下。按照随机数表法将其分为观察组（n=30）与对照组（n=30）。在30 例对照组患儿中，有男15 例，女15 例；其年龄为5 ～14 岁，平均年龄为（8.91±2.39）岁；其病程（指发生骨折至入院的时间）为1 h ～5 d，平均病程为（2.01±1.01）d。在30例观察组患儿中，有男16 例，女14 例；其年龄为5 ～14 岁，平均年龄为（8.87±2.43）岁；其病程为1 h ～5 d，平均病程为（2.06±1.12）d。两组患儿的一般资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对两组患儿均进行切开复位内固定术，术后对其均进行疼痛护理、心理安抚、体位护理、切口护理及康复锻炼指导等常规护理。在此基础上，对观察组患儿进行叙事护理，方法是：1）成立护理小组。由护理经验丰富的护士和护士长组成叙事护理小组，护士长任组长。对小组成员进行培训，使其掌握叙事护理的内涵及实施过程，培养其倾听能力、理解能力、交流能力及服务意识，并提高其护理技能。在培训结束后，对小组成员进行考核，待其考核通过后方可让其上岗。2）倾听及分析。首先面带笑容地与患儿进行交流，逐步建立彼此之间的感情，取得其信任与依赖。待取得患儿的信任后，采取提问的方式引导患儿多说话。例如，询问其“你是如何受伤的？”“你现在感觉怎样？”。在患儿叙述自己受伤的经历和痛苦体验时，允许其宣泄不安情绪及焦躁情绪[14]。在此过程中，护理人员要耐心倾听患儿的讲述，不能随意插话或打断其叙事，让其尽量完整地表述自己受伤的过程及感受。在患儿叙事完毕后，护理人员要适时给予其安慰和理解。之后根据患儿的叙述分析其内心的想法、疾病观、健康观等，了解其内心对治疗、护理的真实想法，并围绕分析结果制定有针对性护理计划。3）解构及改写。分析患儿的思维方式及认知结构，了解其思维中不利于治疗和护理的认知和想法，并通过多种手段改写其认知蓝图[12]，提高其自我认同感。在此过程中，可采用自豪事件（指患儿感到自豪的事件）、正能量事件等建立起来的思维支线来重构其当前消极的思维主线。护理人员要对患儿的努力和付出给予积极的肯定（例如对患儿说：“你今天的表现很棒”），也可利用他人的故事让患儿借鉴和思考（例如对患儿说：“之前比你情况还要严重的小朋友都康复出院了”）[15]。通过为患儿介绍治疗成功的案例及给予其表扬和鼓励，发掘其内心潜在的正能量并加以扩大，使其坚定信念并付诸行动，以达到改变其认知和行为的目的。4）见证。在征求患儿及其家长的意见后，与其家长共同见证其为了早日康复所做出的努力及成果。通过“表达、意向、共鸣、触动、好奇”等来见证患儿的故事，并适当给予其物质上的奖励[16]。例如，为积极配合康复锻炼的患儿发放一些小礼物，使其感到自己的努力得到了应有的回报，进而提高其对治护的积极性和配合度。对患儿进行叙事护理后若其心态及行为改变不明显，需继续对其实施叙事护理。对患儿进行叙事护理后若其心态改变明显，可通过让其复述故事来巩固护理成效。

1.3 观察指标

比较两组患儿对护理的依从性。将其对护理的依从性分为完全依从、比较依从和不依从。完全依从：患儿能够积极地配合护理工作，未出现哭闹等抵触行为或心理。比较依从：患儿基本能够配合护理工作，偶尔出现轻微的哭闹，但未出现明显的抵触行为和心理。不依从：患儿完全不能配合护理工作，其哭闹明显，抵触行为及心理严重。总依从率=（完全依从例数+ 比较依从例数）/ 总例数×100%。比较在术后接受康复锻炼期间两组患儿出现强迫心理、恐惧心理、紧张心理及主动心理的情况[17]。术后7 d，比较两组患儿“儿童青少年生活质量量表”[18]的评分。该量表包括躯体功能、社会功能、心理功能和物质功能四项评分指标，每项评分指标的满分均为100 分，患儿的评分越高表示其生活质量越好。采用自制的问卷（总分为40 分）调查两组患儿家长对护理工作的满意情况。该问卷包括综合性护理、全面性护理、针对性护理、有效性护理四项评分指标，每项评分指标的分值均为0 ～10 分，总分为40 分[19]。患儿家长该问卷的评分为32 ～40 分，表示其对护理工作满意；其该问卷的评分为24 ～31 分，表示其对护理工作较满意；其该问卷的评分为0 ～23 分，表示其对护理工作不满意。总满意率=（满意例数+较满意例数）/ 总例数×100%。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ² 检验，计量资料用均数±标准差（± s）表示，用t 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患儿对护理的依从性

观察组患儿对护理的总依从率为96.67%，对照组患儿对护理的总依从率为76.67%，二者相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 对比两组患儿对护理的依从性

2.2 对比两组患儿在术后接受康复锻炼期间的心理状态

在术后接受康复锻炼期间，观察组患儿中存在强迫心理、恐惧心理和紧张心理患儿的占比均低于对照组患儿中此类患儿的占比，其中存在主动心理患儿的占比高于对照组患儿中此类患儿的占比，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

表2 对比两组患儿在术后接受康复锻炼期间的心理状态[n（%）]

2.3 对比术后7 d 两组患儿儿童青少年生活质量量表的评分

术后7 d，观察组患儿儿童青少年生活质量量表中的物质功能评分、心理功能评分、社会功能评分和躯体功能评分均高于对照组患儿，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表3。

表3 对比术后7 d 两组患儿儿童青少年生活质量量表的评分（分，± s）

表3 对比术后7 d 两组患儿儿童青少年生活质量量表的评分（分，± s）

组别 例数 物质功能评分 心理功能评分 社会功能评分 躯体功能评分对照组 30 82.45±4.60 82.74±2.67 88.45±3.61 86.48±2.80观察组 30 91.52±6.51 93.51±2.50 92.54±2.87 93.05±4.81 t 值 13.65 11.951 10.952 14.874 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 对比两组患儿家长对护理工作的满意情况

观察组患儿家长对护理工作的总满意率为96.67%，对照组患儿家长对护理工作的总满意率为66.67%，二者相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表4。

表4 对比两组患儿家长对护理工作的满意情况

3 讨论

1969 年，Todorov（托多罗夫）最早提出“叙事学”一词。1980 年，澳大利亚的Michael White（麦克·怀特）等提出了“叙事心理治疗”的观点。叙事护理是在“叙事心理治疗”的基础上发展而来的一种护理模式。笔者认为，对接受切开复位内固定术后的上肢骨折患儿进行叙事护理具有以下优点：1）可提高患儿对治护工作的依从性。儿童的心智尚未发育成熟，其自我管理能力较差，因此在住院期间易出现遵医行为差、不配合治疗及护理的情况。通过对患儿进行叙事护理，能与其进行有效的沟通和交流，用心倾听其讲述，与其产生共情，进而能找到影响其遵医行为的原因并进行相应的处理，最终可使其积极、主动地配合治疗和护理[20]。2）能提高患儿对康复锻炼的依从性[21]。儿童在发生骨折及接受手术后普遍存在恐惧、分离性焦虑等不良心理，从而可影响其对康复锻炼的依从性[22]。通过对患儿进行叙事护理，能有效地释放其心理压力，使其不良情绪得以宣泄，且护理人员能够在充分了解患儿心态的基础上为其制定有针对性的康复锻炼计划，进而可减轻其抵触心理，使其能够主动地配合康复锻炼。3）可改善患儿的生活质量。上肢骨折患儿术后易因患处疼痛、活动受限等导致其生活质量下降。通过对此类患儿进行叙事护理，能提升其认知能力，改写其认知蓝图，使其能够更加专业地看待自己的病情，且能用自豪事件、正能量事件等建立起来的思维支线来重构其当前消极的思维主线，进而可提高其意志力，促进其心智的成熟，改善其生活质量。4）改善护患关系。在对患儿进行叙事护理时，与其建立良好的护患关系至关重要。与患儿建立良好护患关系的关键在于护患之间达到共情[23]。在开展叙事护理工作时，护理人员需怀着尊重、理解的态度从患儿的角度出发，感受其经历的痛苦和焦虑，与其达到共情，进而改善护患之间的关系，提高患儿对护理人员的信任感和依赖感。

本研究的结果证实，对接受切开复位内固定术后的上肢骨折患儿进行叙事护理能显著提高其对护理的依从性和生活质量，改善其心理状态，提升其家长对护理工作的满意率。