薛建华，杨 洋，刘佳佳，虞俊波

（南通大学附属医院急诊外科，江苏 南通 226001）

多发伤是急诊外科常见的创伤性疾病。该病患者的伤情多较为严重，且病死率很高。发生严重多发伤的患者会出现机体组织灌注不足、缺氧等现象，导致其细胞代谢及细胞功能发生改变。患者上述的状态若未能得到及时有效的纠正，会迅速陷入低体温、代谢性酸中毒和凝血功能障碍的三联征困境，从而可引发全身炎性反应综合征（SIRS）及多器官功能衰竭（MODS）等严重的并发症[1]。损伤控制外科技术是一种针对严重创伤的有效救治方法[2]。本文以2017 年1 月至2018 年12 月期间南通大学附属医院急诊外科收治的82 例严重多发伤患者为研究对象，探讨采用损伤控制外科技术对该病患者进行救治的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017 年1 月至2018 年12 月期间南通大学附属医院急诊外科收治的82 例严重多发伤患者为研究对象。本次研究对象的纳入标准为：1）有明确的外伤史，对其进行影像学检查的结果提示其存在多发伤。2）具有使用损伤控制外科技术的指征。3）受伤后的首诊医院为南通大学附属医院。其排除标准为：1）属于非多发伤患者。2）合并有多器官功能衰竭。3）合并有严重的精神疾病。4）合并有恶性肿瘤。按照随机数表法将这82 例患者等分为对照组和观察组。对照组41 例患者中有男30 例，女11 例；其年龄为29 ～67 岁，平均年龄（43.26 ± 9.15）岁；其创伤严重程度（ISS）的评分为22 ～45 分，平均评分（31.17±5.61）分；其中，有29例因交通事故致伤的患者，有10 例因坠落致伤的患者，有2例刀刺伤患者；其中，有17 例患者的创伤类型为以腹部创伤为主，有6 例患者的创伤类型为以胸部创伤为主，有9 例患者的创伤类型为以颅脑创伤为主，有9 例患者的创伤类型为以脊柱、骨盆等骨科创伤为主。观察组41 例患者中有男33例，女8 例；其年龄为25 ～64 岁，平均年龄（41.79±10.02）岁；其ISS 的评分为21 ～45 分，平均评分（31.39±5.03）分；其中，有26 例因交通事故致伤的患者，有12 例因坠落致伤的患者，有3 例刀刺伤患者；其中，有15 例患者的创伤类型为以腹部创伤为主，有8 例患者的创伤类型为以胸部创伤为主，有11 例患者的创伤类型为以颅脑创伤为主，有7 例患者的创伤类型为以脊柱、骨盆等骨科创伤为主。两组患者的一般资料相比，P ＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

在两组患者入院后，立即将其送入抢救室，按照“CRASHPLAN”，即C（Circulation，心脏及循环系统）-R（Respiration，胸部及呼吸支持系统）-A（Abdomen，腹部）-S（Spine，脊柱脊髓）-H（Head，颅脑）-P（Pelvis，骨盆）-L（Limb，四肢）-A（Arteries，动脉）-N（Nerves，神经）的顺序对其进行体格检查，全面评估其伤情。同时对患者进行生命体征监测，为其建立静脉通路，并对其进行抗休克治疗等对症治疗。在此基础上，按照传统的急诊救治流程对对照组患者进行救治。方法为：快速为患者做好术前准备工作，依据其病情对其进行手术治疗。术后，将患者转送至急诊重症监护室（EICU）进行治疗。采用损伤控制外科技术对观察组患者进行救治。在明确患者的伤情后，立即为其安排一期手术，以控制出血及感染。然后，按照患者发生外伤的部位对其进行不同的治疗，具体的治疗方法为：1）发生腹部外伤的患者。对于发生腹腔内大血管损伤的患者，快速对其进行手术修复或暂时性插管治疗。对于发生胃肠穿孔的患者，迅速对其进行修补吻合手术。对于发生复杂的肠管损伤患者，立即关闭其远端、近端的肠管或对其进行早期造瘘。对于发生脾脏破裂的患者，采用切除手术对其进行治疗。对于发生肝脏破裂的患者，立即为其结扎肝脏或对其进行填塞止血治疗。对于发生胰腺损伤的患者，仅为其闭锁胰管，或考虑切除其胰十二指肠。对于发生泌尿系统损伤的患者，仅对其进行引流及造瘘治疗。对于发生部位不明的腹腔内大出血患者，对其进行广泛的填塞止血。需尽早在患者的腹腔内放置引流管，以减少感染的发生。处理完毕后，暂时关闭患者的腹腔，以减少体温的丢失。2）发生颅脑外伤的患者。对于发生颅脑外伤的患者，立即对其进行急诊血肿清除术。对于已形成脑疝的患者，迅速对其进行颅骨钻孔减压治疗。3）发生胸部外伤的患者。大多数的胸部外伤患者需及时接受一期修复治疗。应及时对患者被污染的开放性创面进行消毒。患者若发生致命性创伤，应立即为其止血。4）发生骨科损伤的患者。对于发生骨科损伤的患者，需及时对其骨折部位进行外固定处理。患者的骨折若伤及大血管，应立即对其进行血管吻合修补治疗。患者若发生骨盆骨折合并腹膜大出血，需立即对其进行骼动脉结扎及盆腔填塞治疗。术后，将患者送入EICU 进行复苏治疗（包括复温、纠正凝血异常及酸中毒、进行呼吸及循环支持治疗等）。待患者的各项临床指标相对平稳，且满足手术的要求时，对其进行确定性手术治疗。

1.3 观察指标

治疗结束后，观察对比两组患者手术持续的时间、术中的出血量、血清中乳酸清除的时间、体温恢复正常的时间、凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）恢复正常的时间、手术相关并发症〔包括弥漫性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、MODS 及其他〕的发生情况及抢救的成功率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0 统计软件对本次研究中的数据进行处理，计量资料用均数± 标准差（± s）表示，采用t 检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的对比

经救治，与对照组患者相比，观察组患者体温、PT及APTT 恢复正常的时间、血清中乳酸清除的时间均较短，P ＜0.05。两组患者手术持续的时间及术中的出血量相比，P ＞0.05。详见表1。

表1 两组患者手术相关指标的对比（± s ）

表1 两组患者手术相关指标的对比（± s ）

组别 例数 体温恢复正常的时间（h） 血清中乳酸清除的时间（h） PT 及APTT 恢复正常的时间（h）手术持续的时间（min） 术中的出血量（ml）对照组 41 18.17±3.20 30.46±5.15 26.70±6.05 183.39±53.29 2272.43±507.01观察组 41 8.80±1.97 11.60±3.33 14.56±3.16 203.87±63.58 2100.56±405.21 t 值 14.120 22.049 12.833 -1.674 1.661 P 值 0.000 0.000 0.000 0.102 0.104

2.2 两组患者抢救成功率及手术相关并发症发生情况的对比

与对照组患者相比，观察组患者抢救的成功率较高，其手术相关并发症的总发生率较低，P ＜0.05。详见表2。

表2 两组患者抢救成功率及手术并发症发生情况的对比

3 讨论

发生严重多发伤会破坏患者身体的多个系统及组织器官，使其各项生理功能均濒临或处于极限状态，并可使其出现危重的并发症，大大地升高其病死率。该病患者存在着严重的内环境及生理功能紊乱的现象。该现象的发生机制较为复杂，具体包括以下几个方面：1）为了维持该病患者机体的有效血容量和组织灌注，临床上会为其输注大量的液体，导致其体温偏低。其存在的开放性创面可进一步加剧其机体热量的丢失。低体温可直接诱发心律失常，增加外周血管的阻力，并可使血红蛋白的氧离曲线向左偏移，引起组织缺氧[3]。2）该病患者的机体持续处于低灌注的状态可增加其乏氧代谢，加剧其体内乳酸的堆积。对其进行升压治疗及低体温所致的心功能不全则可进一步加重其酸中毒的程度[4]。3）该病患者大量失血、存在低体温可导致其凝血酶的功能受损、血小板的计数减少，并可导致其凝血因子Ⅴ及Ⅷ的合成减少，纤溶系统被激活。其存在的代谢性酸中毒可导致其血管扩张、出现循环障碍，从而可加重其低体温与休克的程度，引发凝血障碍[5]。

在严重多发伤患者病程进展的过程中，低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒之间可发生级联反应，从而可加剧其内环境紊乱的程度，使其生理功能处于崩溃的边缘。在此状态下，若采用传统的急诊救治流程对其进行治疗（即在其入院的初始阶段对其进行复杂、耗时的确定性手术），其生理功能将达到极限，并无法代偿，其机体发生创伤反应的程度可加重，严重地影响其治疗的结局。大量的临床实践证明，对严重多发伤患者进行救治的关键在于迅速纠正其紊乱的机体内环境，防止其发生并发症，从而为对其进行二期手术创造有利的条件[6]。

损伤控制外科技术是临床上处理严重多发伤的新技术。该技术注重保持患者机体内环境的平衡，主张在其安全渡过病情的急性期后再对其进行确定性手术[7]。采用该技术治疗严重多发伤主要分为以下三个步骤：1）对患者进行简单快速的手术治疗，以控制出血与创面污染。2）对重症患者进行复苏治疗，以纠正其致命三联征（即低体温、酸中毒、凝血机能障碍）。3）在患者渡过病情的急性期后，对其进行确定性手术治疗[8]。研究证实，在该病患者内环境相关的指标恢复正常后再对其进行确定性手术，可减轻手术对其机体造成的二次损伤，改善其抢救的效果[9]。

通过进行本次研究可知，应用损伤控制外科技术对严重多发伤患者进行救治可快速稳定其内环境和各项生理功能，减少其手术相关并发症的发生，提高其抢救的效果，使其获得良好的治疗结局。急诊外科医生在对严重多发伤患者进行救治时，应把握好损伤控制外科技术的适用指征，以免错失抢救的黄金时机。