杨璐铭，雷静，程端，王敏，朱文明，哈斯也提

冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗严重冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAHD）最为有效的治疗方式[1]。随着中国老龄化时代到来，严重冠心病的患者越来越多[2]。偏远地区由于经济落后及冠心病的诊疗困难导致患者拖延到很严重的程度才到医院就诊并得到诊断[3]，临床中常遇到合并左心功能低下的重症患者，此类患者围术期循环波动大，早期并发症多，容量及肺部情况难以掌握，最终导致机械通气时间及ICU时间延长，花费多，严重影响围术期恢复，如何更好的促进围术期的恢复过程，改善预后成为心脏外科重症监护的难题之一[4]。

脉搏指示连续心排血量（PiCCO）技术是一种比较新的微创技术，该技术结合经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法，可对血流动力学和容量进行准确的监测和指导管理[5,6]。PiCCO技术不仅可常规监测血流动力学参数，还可监测心功能指数，心输出量、心脏前后负荷参数等，并在PiCCO技术的指导下可实时动态的了解心脏术后患者的容量负荷情况，并进行严格的液体管理[7]。PiCCO技术在危重症医学中的应用非常广泛，近年来在心外科术后的应用逐渐增多[7-9]，目前尚无在CAHD患者CABG后围术期的应用。本研究拟在术前左心功能低下，左室射血分数（LVEF）＜50%的CAHD患者CABG围术期治疗中应用PiCCO技术来探讨该技术在重症患者容量管理及血管活性药物调整的价值及指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组选择2017年1月～2018年12月于新疆心脑血管病医院在体外循环下行择期CABG治疗的CAHD患者80例，其中男性54例，女性26例，年龄57～59（9±10）岁。纳入标准：术前超声检查LVEF＜50%，美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级≥Ⅲ级或Killip分级≥Ⅱ级的患者，冠状动脉（冠脉）造影示多支病变。排除标准：严重肝肾功能衰竭，存在恶性心律失常，有股动脉穿刺禁忌的患者。按照随机数字表法随机分为PiCCO组和对照组，每组各40例。所有患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 术后管理手术均在体外循环下完成，返ICU后PiCCO组患者均安装PiCCO导管，持续监测的相关数据进行容量及血管活性药物管理并每隔6 h校准，连续测定3次取平均值，对照组根据常规监测数据[平均动脉压（MAP），中心静脉压（CVP）]对患者进行经验性处理。

1.2.2 观察指标PiCCO组：所有患者经颈内静脉或锁骨下静脉置入深静脉导管，经股动脉置入PICCO动脉热稀释导管连接PULSION一次性压力传感器，连接PiCCO模块（飞利浦）。从中心静脉注入冰的生理盐水[15 ml/次，匀速快速（＜7 s）注射，3次，取平均值]校正，每隔6 h校正。记录测定血流动力学参数，包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）、心输出量（CO）、外周血管阻力指数（SVRI）、胸腔内血容量指数（ITBI）、全心舒张末期容积指数（GEDI）、血管外肺水（EVLW）及其指数（EVLWI）、心功能指数（CFI）、全心射血分数（GEF）等。根据前负荷指标：全心舒张末期容积指数（GEDI）、胸腔内血容量指数（ITBI）、SVV/PVV，使GEDI达到680～800 ml/m2，ITBVI达到850～1000 ml/m2，SVV/PVV≤10%指导补液；后负荷：平均动脉血压（MAP）、外周血管阻力指数（SVRI），使MAP≥80 mmHg，SVRI达到1700～2400dyn.s.cm-5.m2调整去甲肾上腺素剂量，同时监测血管外肺水（EVLW）及其指数（EVLWI），使EVLWL在3.0～7.0 ml/kg的范围内指导液体选择及利尿剂的应用。对照组：根据CABG患者围术期处理指南及我院的相关经验，通过持续监测心率、MAP、CVP、胸片、床旁心脏彩超等指导治疗患者术后心功能及前后负荷情况。

1.2.3 数据采集所有入选患者记录手术基本情况，体外循环时间，主动脉阻断时间；比较两组患者机械通气时间、术后ICU住院时间；ICU血管活性药物用量、时间及血中脑钠肽（BNP）的变化；比较两组患者术后早期出现的并发症情况。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 25.0统计学软件分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验或方差分析；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及手术相关资料比较两组患者性别、年龄、平均体质量、术前心律失常及心功能、手术平均体外循环时间及主动脉阻断时间等未见明显差异（P均＞0.05，表1）。

2.2 两组患者围术期结果及并发症比较PiCCO组患者的机械通气时间、ICU时间及术后住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（分别为P=0.01、P=0.02、P=0.04）。术后两组患者住院期间均无死亡，术后因胸液多行二次开胸3例，二次气管插管3例，切口愈合不良2例，术后发生房颤6例，术后严重并发症发生率的差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。

表1 两组患者一般情况比较

2.3 两组患者血中BNP水平比较与治疗前相比，两组患者BNP水平在治疗24 h、72 h及出ICU时均明显降低，差异具有统计学意义（P均＜0.05）；同时在术后72 h时两组患者BNP水平相比有差异，PiCCO组BNP水平更低（P=0.04），其他时间段无明显差异（P均＞0.05）（表3）。

2.4 两组患者血管活性药量比较PiCCO组患者在ICU期间CABG后常用的血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）用量上明显低于对照组（分别P=0.01，P=0.04，表4）。

表2 两组患者术后相关参数比较

表3 两组患者不同时间点血中BNP水平指标比较

2.5 两组患者的MAP及CVP的比较与对照组相比，PiCCO组患者在治疗24 h后MAP更高[（84.96±11.25）mmHg vs.（82.16±13.11）mmHg，P=0.03]，表明能够更早的满足组织灌注，且CVP更低[（6.06±1.01）mmH2O vs.（7.87±1.65）mmH2O，P=0.01]，差异均具有统计学意义。

2.6 PiCCO组患者不同时间段各指标结果比较PiCCO组患者在治疗24 h后CI、GEDI、ITBI、SVRI及EVLWI等指标较治疗30 min及6 h后均明显改善，尤其在撤除PiCCO时测量的血流动力学指标，心脏前、后负荷明显减轻，血管外肺水明显减少，组内比较差异有统计学意义（P均＜0.05，表5）。

3 讨论

我们的研究表明PiCCO组在机械通气时间及ICU时间、术后住院时间上较对照组明显缩短。与治疗前相比，两组患者BNP水平均在治疗后明显降低。在ICU内血管活性药物用量上PiCCO组高于对照组，虽然PiCCO组患者术后早期血管活性药平均用量偏大，但在机械通气及ICU时间上比对照组明显缩短，并在转出ICU时血管活性药量均减停。两组术后均无住院死亡，术后并发症也未见差异。本研究结果证实在PiCCO技术的指导下可促进重症冠心病CABG后患者早期平稳安全的恢复。

目前的有创血压监测及CVP监测均不能精准测定患者在围术期时的有效血容量、心功能等血流动力学参数。作为长期以来指导补液的前负荷指标CVP存在诸多不足，易受多方面因素的干扰，如：胸腔内压力、肺循环阻力、机械通气PEEP等。金标准Swan-Gans导管监测心排量的问题则是操作复杂，创伤大，并发症多，易引起恶性心律失常且不能连续监测[10]。PiCCO技术作为新一代的监测技术目前已被广泛应用在临床危重症患者的诊疗过程中，其操作简单、创伤小，并能够精准、连续的监测血流动力学参数[11,12]，为判断患者在围术期前后负荷及治疗中起到指导作用。

表4 两组病人在ICU血管活性药量比较

表5 PiCCO组不同时间点各监测指标比较

心外科患者在围术期病情进展很快且很难迅速判断容量及心功能，之前的研究已经报道过PiCCO技术在先心病[7]和后天性心脏病[9]中的成功应用，但在术前心功能低下的重症冠心病患者中是否能够更好的应用，缺乏相关的研究[13]。左心功能低下的患者术前左心收缩及舒张功能均减低，左心的舒张功能减低可引起左室舒张末压增高，严重时会引起心律失常、全身组织灌注不足等并发症。我们的研究表明在危重症CABG后患者围术期应用PiCCO技术监测和指导可尽早提高组织灌注、降低静脉压、降低肺水肿，能缩短ICU时间和总住院时间，促进危重症患者的早期恢复。

本研究尚存在不足：本实验研究的样本量较小，仍需设计大样本量的研究来证实PiCCO技术指导对重症冠心病在CABG围术期容量及血管活性药物管理的影响。

对于术前左心功能低下（LVEF＜50%）的重症CAHD患者在CABG术后早期应用PiCCO 技术，可直观、简便、连续、精确的床边监测心脏前后负荷、心功能指数和血管外肺水，指导使用正性肌力药物和血管收缩药物，指导容量治疗方案的制定，判断机体氧供与氧耗的平衡，起到稳定循环，减轻肺水肿，提高组织灌注的重要作用，具有一定的安全性和有效性。