温晗光，刘真，陈缪安

（福建医科大学附属宁德市闽东医院耳鼻咽喉头颈外科，福建 宁德 355000）

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）俗称儿童鼾症是指儿童睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，影响儿童睡眠时的正常通气和睡眠结构从而引起的一系列病理生理变化[1]。其发病率为3%左右，表现为睡眠打鼾、张口呼吸、生长发育滞后；部分儿童呼吸暂停，缺氧导致白天嗜睡，严重影响智力和体格的发育[2]。手术作为儿童鼾症重要的治疗方法，目前已经被广泛应用，但由于术式的选择、手术技巧及术后综合治疗等原因，导致术后的疗效存在差异[3]。对于首次手术失败的患儿，再次手术和规范药物治疗是主要的治疗方案[4]。本研究选取2016年1月至2019年12月本院收治的鼾症术后复发患儿56 例，分析复发的原因，总结经验，并探讨适宜的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016 年1 月至2019 年12 月于本院就诊的鼾症术后复发并再次进行治疗患儿56例，其中男33例，女23 例；年龄2～12 岁，平均年龄（7.0±2.8）岁。第一次手术方式：单纯腺样体消融23例，单纯扁桃体切除18例，扁桃体切除联合腺样体切除6例，单侧扁桃体切除3例，扁桃体部份切除6例；再发原因：变应性鼻－鼻窦炎23例，残留腺样体和/或扁桃体再增生10 例，变应性鼻炎合并腺样体和/或扁桃体再增生15例，肥胖2例，变应性鼻炎合并腺样体和/或扁桃体再增生及肥胖6例。药物治疗者31例在门诊随访治疗，需手术的患儿25例住院治疗。患儿家属均对本研究知情并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：2～12 岁儿童；有鼾症手术史；术后6 个月以上，仍有睡眠打鼾；经PSG检查符合《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南》的诊断标准[5]（轻度鼾症：AHI 5～10 次/h，血氧饱和度85%～91%；中度鼾症：AHI 10～20次/h，血氧饱和度75%～85%；重度鼾症：AHI＞20 次/h，血氧饱和度＜75%）。排除标准：心、肝、肾等全身性疾病者；对治疗药物过敏或不能配合治疗者；合并口腔颌面部畸形者。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗方案 ①鼻喷剂：＜6 岁患儿采用糠酸莫米松鼻喷剂（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20113481)，每天1次；≥6岁患儿采用布地奈德鼻喷剂（健乔信元医药生技股份有限公司，国药准字HC20181007），每天2次，均连续使用12 周。②抗组胺药物：地氯雷他定（海南普利制药股份有限公司，国药准字H20041111，规格：0.5 g:2.5 mg），2～5 岁患儿每次1.25 mg，每天1 次；6～12 岁患儿每次2.5 mg，每天1 次，均治疗2 周。③抗白三烯药物：孟鲁司特钠（Merck Sharp & Dohme Ltd.，国药准字J20140167，规格：0.5 g:4 mg），2～5岁患儿每次4 mg，每天1次；6～12岁患儿每次5 mg，每天1次，均治疗12周。③另配合予0.9%氯化钠鼻腔冲洗每天1～2 次，均持续12 周。肥胖患儿同时控制体质量。

1.2.2 手术治疗方案 针对腺样体再肥大和/或扁桃体增生肥大患儿，经药物治疗无效，则再次全麻下以等离子刀切除腺样体及扁桃体处理。

1.3 观察指标 PSG 监测指标：多导睡眠监测系统监测呼吸暂停低通气指数（AHI）及最低动脉血氧饱和度（LSaO2），治疗后6个月复查PSG，记录患儿的AHI及LSaO2。OSA-18（儿童OSAHS生活质量调查表）：采用OSA-18量表评估患儿的情况，包括睡眠障碍、身体状况、情绪不佳、白天功能状态、对监护人的影响。患儿家属在治疗前完成第1次OSA-18问卷调查，治疗后6个月进行第2次OSA-18问卷调查。所有患儿随访6个月。

1.4 评价标准 OSAHS 疗效判断标准［6］：治愈，临床症状基本消失，AHI＜5 次/h，最低血氧饱和度＞92%；显效，临床症状明显好转，AHI减少≥50%；有效：临床症状减轻，AHI减少＜25%；无效：临床症状无变化甚至有所加重。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再次治疗效果 经过再次治疗，治愈40 例（71.43%），显效16例（28.57%），总有效率为100.00%。

2.2 PSG监测结果 治疗后AHI为（3.37±1.93）次/h，明显低于治疗前（17.83±7.29）次/h，差异有统计学意义（t=14.34，P=0.000）。治疗后，最低血氧饱和度为（96.5±3.2）%，明显高于治疗前的（83.8±6.2）%，差异具有统计学意义（t=-13.62，P=0.000）。

2.3 OSA-18 量表评分 治疗后，OSA-18 量表总体评分为（31.8±5.7）分，明显低于治疗前的（88.1±9.7）分，差异有统计学意义（t=37.44，P=0.000）。

3 讨论

由于儿童的生长发育和睡眠与成人差异较大，因此，儿童鼾症与成人不同[7]。目前公认引起儿童OSAHS的主要原因是腭扁桃体肥大和腺样体肥大[8]。手术切除腺样体和扁桃体能有效扩大鼻咽及口咽腔的通气面积，从而解除上气道梗阻的因素，90%以上患儿术后效果良好，因此，是治疗儿童OSHAS的主要方法[9]。但部分患儿术后症状不能缓解或者术后症状再发，其复发原因有多种，本研究发现，合并变应性鼻炎的患儿术后复发率高（41%），有研究发现变态反应是腺样体肥大的独危险因素[10]，合并变应性鼻炎的患儿行腺样体切除术后若未进行规则的抗过敏治疗，其睡眠呼吸情况及睡眠打鼾情况则不易缓解，主要机制是由于变应性鼻炎患儿鼻腔的容量血管扩张，鼻甲肿大，鼻腔内分泌物增多，堵塞鼻腔从而引起鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾等症状发作[11]。

本研究发现第一次手术方式选择不恰当也是导致儿童鼾症复发的一个较重要的因素，同时，合并有腺样体肥大及扁桃体肥大的患儿只单纯切除腺样体或扁桃体，多数是由于患儿家属对扁桃体切除手术有较大顾虑，只要求切除腺样体，保留扁桃体，手术未能完全解决上气道阻塞的病因，从而导致术后患儿症状不能完全缓解。Nieminen等[12]发现腺样体肥大合并扁桃体肥大的患儿，单纯切除腺样体或扁桃体是导致患儿术后睡眠呼吸障碍复发的危险因素之一，因此，除非存在手术禁忌，针对此类患儿应同时切除腺样体及扁桃体。部分患儿初次行扁桃体部分切除术或单侧扁桃体，术后残余扁桃体再次增生肥大堵塞咽腔导致鼾症再发，Gorman等[13]研究发现，扁桃体切除术后的患儿睡眠呼吸暂停复发率高于扁桃体全切的患儿，因此，对扁桃体部分切除的选择更严格，确定为生理性扁桃体肥大者较适合，更不建议行单侧扁桃体切除，原因为术后咽淋巴环的代偿作用会使剩余的扁桃体增生更明显，堵塞咽腔导致症状复发。

此外，肥胖是鼾症状复发的重要因素，儿童鼾症术后患儿睡眠情况改善，食欲及生长发育情况较术前明显好转，若患儿家属未加以控制，则易出现肥胖的情况。相关研究表明［14］，肥胖患儿的咽部及舌部周围脂肪的增多，易出现气道塌陷造成呼吸道狭窄，同时，胸部及腹部的脂肪积聚，会降低肺活量，均易导致睡眠呼吸暂停症状再发。针对以上复发因素，本研究采取了对应的治疗措施，针对以变应性原因为主的儿童，经过规则的抗过敏治疗，治疗6个月后复查PSG，AHI明显下降，最低血氧饱和度明显升高（P＜0.05），OSA-18 评分明显下降，这与Wang等［15］研究结果一致，孟鲁司特可改善扁桃体腺样体手术后患儿的睡眠障碍情况，其机制可能与鼾症患儿扁桃体组织中的白三烯受体和白三烯生物合成酶表达水平升高相关［16-17］。本研究对腺样体或扁桃体再增生肥大者，予以再次行腺样体消融或扁桃体切除术治疗，术后6个月复查PSG，AHI 明显下降，最低血氧饱和度明显升高（P＜0.05），OSA-18评分明显下降，治疗效果显著。

综上所述，在儿童鼾症的治疗中应重视变态反应，对合并变应性鼻炎患儿，术后需进行规则的抗过敏治疗，加强对患儿家属的宣教，能配合长疗程规则的治疗。对初次手术方式的选择需充分评估鼻腔、鼻咽及口咽部情况，对同时合并有腺样体肥大及扁桃体肥大的患儿，需同时切除腺样体及扁桃体，单纯切除腺样体或扁桃体易导致术后复发，另针对扁桃体部分切除的适应证选择应慎重，若有双侧扁桃体肿大者不建议采取单侧扁桃体切除术式。针对腺样体或扁桃体再增生肥大者，再次行手术切除治疗亦可取得良好的治疗效果。针对肥胖的患儿，必须控制体质量。临床工作中通过了解复发原因，采取综合治疗手段，可取得满意的治疗效果。