彭丽萍，宁小玲，潘 玲，刘爱云，林 芳，廖彩秀

(南方医科大学顺德医院附属陈村医院 广东佛山528313)

医院感染的发生不但关系到医疗和护理质量水平，还与医院的发展息息相关，关系到医疗纠纷、医疗费用等，同时还与医疗环境、医务人员健康等紧密关联[1]。医疗活动过程中任何环节出现问题都有可能引起医院感染发生。目前，有效控制医院感染已成为院内管理重点工作之一。常规医院感染管理模式下，患者甚至医护人员对院感相关知识的掌握存在不足，存在消毒隔离意识淡薄、手卫生不合格、抗菌药物使用不当等诸多缺陷[2]。行为生态学阐述环境对个人行为产生的影响，认为物理、人际、文化、政策等均可从参与到个体行为中，同时，个体与环境之间存在相互作用，个体与环境相互融合作用，其影响远超过单方面个体原因，影响个体行为[3-4]。本研究将行为生态学模式应用到护理管理中，加强院内工作人员院感意识，将个人行为贯穿到日常工作实践过程，并通过与常规护理管理进行比较，阐述其在医院感染控制中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院于2019年1月1日开始实施行为生态学管理模式，将2018年7月1日～12月1日实施常规医院感染管理模式的患者400例纳入实施前，将2019年1月1日～6月1日实施生态学管理模式的患者400例纳入实施后。纳入标准：①于本院进行住院治疗，住院时间≥5 d者；②入院前无局部或全身感染病灶者。排除标准：①入院前已经出现感染情况者；②存在呼吸系统疾病等高危感染因素者；③合并免疫障碍者；④存在较为严重的营养不良表现者；⑤合并传染性疾病者；⑥临床资料不全者。实施前男219例、女181例，年龄(50.73±5.17)岁；住院天数(9.15±0.89)d；科室：儿科23例，妇产科45例，内一科144例，外科107例，骨科51例，内二科16例，重症医学科14例。实施后男217例、女183例，年龄(50.32±5.03)岁；住院天数(9.11±0.92)d；科室：儿科22例，妇产科46例，内一科147例，外科104例，骨科52例，内二科15例，重症医学科14例。实施前后一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 实施前 实施前按照常规模式管理，医护人员依照患者病情制定干预级别、监测重点、常规干预措施，护理人员遵照医嘱与诊治意见对患者进行相应的健康教育、用药规范等常规管理。每个科室配备医院感染管理专业人员，进行监测、诊断、上报，每3个月进行1次医院感染管理知识培训。

1.2.2 实施后 成立行为生态学管理小组，护士长充分发挥其管理职能，各个科室将隔离和消毒措施落实到个人，做到分工明确，将工作落实到班次，具体到每名工作人员和每个护理环节，明确监控护士感染监控职责，严格把控医疗废物处置执行的具体情况，做到制度管人，措施落实到人。

1.2.2.1 规章制度 落实消毒隔离制度，包括空气、消毒液、物体表面等。在护士长对感染控制工作的检查和督促之下，每周不定期进行抽查，及时发现问题并及时采取补救措施。及时更新医院感染各项规章制度，例如消毒制度、手术室卫生制度等。完善监测系统资料，及时向临床医生反馈有可能导致感染发生的风险。

1.2.2.2 加强护理人员培训 建立合理、科学化的岗前培训。予以新进人员规范化的培训工作，岗前业务与职业道德等结束后，进行考核，合格后方可上岗，保证每位上岗的护理人员均具备相应合格的道德素质及操作水平。而针对在岗人员，定期组织参加无菌操作与消毒学习，对其院感管理了解程度进行定期检查，不断深化其对院感知识的认识，充分认识到院感为患者与医护人员带来的危害，从而对潜在危险因素足够重视，做好相应的预防工作。各科室每周二晨会学习院感染防控相关知识，并对上一周各项医院感染管理数据资料进行汇报，重点强调医院感染管理过程中存在的问题和相应整改措施；通过多渠道多方式展开知识和技能培训，如集中授课、公共平台学习等，将预防重点、要点、难点编写成小册子，发放给各个护理人员，方便于护理人员随时学习，使其按照规范要求严格执行。

1.2.2.3 强化病室与医疗设备管理 定期消毒，病区及时通风、换气，确保室内温度、湿度适宜，定期大清扫，消毒液擦地，抽查无菌物品，标记专用物品，及时更换病房床单、被罩，对其进行消毒处理。合理使用一次性的医疗设备，全程监控一次性医疗设备采购、发放、销毁工作，设置专人管理。医疗器械严格把控消毒、拿包、使用各个关卡，消毒后的物品由专人质检合格后方可投入使用，使用前核对有效期以及生物指示卡，保证“三证”齐全，核对无菌有效期，观察密封性，使用过后统一根据医疗废物处理规范进行处理。

1.2.2.4 抗菌药物合理使用 按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，严格规范和控制抗菌药物的使用，加强其应用管理。成立管理委员会，委员会成员包括医务处、临床各科室主任、药剂科、院内感染科、微生物实验室、护理部，制定院内“抗菌药物应用规范”，下发至全院各个科室。委员会切实履行指导用药的工作职能，加强抗菌药物合理应用教育、培训、监督，做好细菌耐药性监测。

1.3 观察指标

1.3.1 感染发生情况 比较实施前后两组感染发生情况，感染判断标准参照《院内感染分类诊断标准》[5]：①患者存在相应感染症状和体征，并排除非感染因素导致的咳嗽、咽痛、热、痛、红肿、发热等。②住院期间出现明显感染病灶。③血白细胞水平升高。④患者住院期间连续2 d体温>38 ℃。

1.3.2 感染菌种分布情况 采集发生医院感染患者的痰液、血液、尿液标本，无菌条件下培养送检，接种样本于巧克力平板，放置于37 ℃，5%CO2的培养箱中培养48 h。采用梅里埃VITEK 2 COMPACT进行病原菌鉴定。质控菌株：肺炎克雷伯菌ATCC43864，铜绿假单胞菌ATCC 9027，菌种由中国微生物菌种保藏中心提供。

1.3.3 消毒检测合格率 合格标准[6]：灭菌用消毒液无菌生长；皮肤黏膜用消毒液染菌量≤10 cfu/ml；其他消毒液染菌量≤100 cfu/ml。洁净手术室空气细菌菌落数中央区≤0.2个/(30 min·9 cm),周边区≤0.4个/(30 min·9 cm)，医护人员双手菌落数≤5 cfu/m2，物体表面菌落数≤5 cfu/m2，均需保证无致病菌检出。

1.3.4 护理质量评价 采用本院自行设计的问卷调查，从消毒隔离、环境管理、护理监控、护理安全4个方面评价，每项包含5个问题，依据患者回答，分别记1～3分，每项计分范围为0～15分，分数越高代表护理质量越高。

2 结果

2.1 实施前后感染情况比较 见表1。

表1 实施前后感染情况比较(例)

2.2 实施前后医院感染病原菌菌种分布比较 实施后8例医院感染患者共检出病原菌14株，其中革兰阴性菌11株(78.57%)(包括鲍氏不动杆菌4株、铜绿假单胞菌3株、肺炎克雷伯菌2株、嗜麦芽寡养单胞菌1株、大肠埃希菌1株)，革兰阳性菌3株(包括金黄色葡萄球菌1株、表皮葡萄球菌1株、溶血葡萄球菌1株)；实施前19例医院感染患者共检出病原菌31株，其中革兰阴性菌23株(74.19%)(包括鲍氏不动杆菌8株、铜绿假单胞菌7株、肺炎克雷伯菌4株、嗜麦芽寡养单胞菌2株、大肠埃希菌1株、其他1株)，革兰阳性菌6株(包括金黄色葡萄球菌2株、表皮葡萄球菌2株、溶血葡萄球菌1株、其他1株)，真菌2株(包括白色假丝酵母菌1株、其他1株)。实施前后病原菌分布情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 实施前后消毒检测合格情况比较 见表2。

表2 实施前后消毒检测合格情况比较

2.4 实施前后护理质量评分比较 见表3。

表3 实施前后护理质量评分比较(分,

3 讨论

医院感染的发生可能为患者和社会造成较大损失，据统计，医院感染造成的额外死亡为4%～33%[7]。医院感染控制作为医疗管理重要内容，工作人员手部卫生、空气消毒质量、手术室无菌用品等，与患者预后息息相关，有效预防及控制院内感染，对保证疗效，减轻患者医疗负担具有重要价值[8]。

护理管理在预防和控制医院感染中具有不可低估的作用,医院感染预防管理是整个护理工作中不可或缺的部分,贯穿于整个护理程序中,消毒灭菌、无菌操作、标准预防是医疗护理活动基础，不恰当的护理操作可能造成医院感染的发生。行为生态学模式把医院感染的预防和控制贯穿到护理活动中,加强工作人员学习，提高护理人员对医院感染预防重要性的认知，加强防范意识[9]。行为生态学模式核心在于：行为发生发展受诸多因素影响，如个体因素、环境因素；各因素彼此联系、互相影响；行为改变是连续、可逆、可重复过程[10]。行为生态学模式强调预防医院感染的重要性，提高医院感染防控意识水平；改变公共环境、多方位加强培训、进行医护人员行为纠正；考虑相应处理措施的可重复性，强化医护人员认知、院内政策、防控环境、院内管理之间的关系。

研究发现，有效的管理模式下，可降低医院感染的发生率。本研究中实施后患者感染发生率低于实施前(P<0.05)，行为生态学管理模式有利于降低医院感染发生率，效果优于常规管理模式，与上述研究结果一致。行为生态学管理模式规范各项感染控制护理流程，保证各个环节质量，达到控制医院感染的目的，效果满意。本研究中分析院感发生部位，结果显示本院行为生态学管理模式实施前后患者合并感染部位均以呼吸道为主，呼吸道由于与外界相通，病原菌可经飞沫传播，这也是导致患者易发生呼吸系统感染的原因之一，其次尿道感染、皮肤黏膜感染发生率也较高，与林英等[11]研究结果一致。本研究结果提示患者感染病原菌以革兰阴性菌为主，占比分别为78.57%、74.19%，实施前后感染病原菌分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。肖佳庆等[12]研究中统计医护人员中正确洗手人员仅21%，喜欢以身边物品擦手人员达到87%。本研究中，实施后医护人员手、物体表面、空气、无菌包、消毒液检测合格率高于实施前(P<0.05，P<0.01)。表明行为生态学管理模式强化医院感染知识的学习和考核，加强医务人员对于医院感染的认知度，强化防控意识；同时，通过加强管理监督制度，对医护人员、医疗器械严格管理，防止交叉感染，提高物体表面、医护人员手、消毒液合格率[13-14]。护理质量为护理管理核心部分，行为生态学管理模式对感染控制流程进行系统与规范化管理，增强整体护理质量，提高患者满意度[15]。本研究中，实施后环境管理、护理安全、消毒隔离、护理监控质量评分均高于实施前(P<0.01)。

综上所述，行为生态学模式强化环境、意识、行为之间的作用，可有效降低医院感染发生率，提高物体表面、空气、消毒液、医护人员手、无菌包检测合格率，提高护理质量水平，对控制医院感染具有积极作用。