杨丹琳，王 玮，龚林莹

(武汉市第七医院 湖北武汉430071)

肝脏作为人体重要的代谢器官，其可发挥合成、分泌、解毒、生物转化的作用，若因诸多有害因素造成严重损伤，可使肝细胞大量坏死，引起代谢功能的严重异常及其他诸多临床症候，将其称为肝衰竭[1]。该病以其临床特点可分为四类，其中主要以急性肝衰竭(ACLF)最为常见[2]，此类患者发病后多伴随一个至多个脏器功能衰竭，病情恶化速度快，发病率较高[3]。目前，临床针对此类疾患并无特效药物，只采取对症治疗、预防并发症的措施。随着血液净化技术的普及，血浆置换(PE)、双重血浆分子吸附治疗(DPMAS)均以人工肝支持的方式对该病患者发挥重要疗效[4]。但临床研究指出，对患者实施此类治疗也面对较高的护理需求，除常规护理外，仍需对患者予以一定的正念支持，维持患者情绪调节、疾病感知能力，而OREM支持-教育系统以其自护理念满足患者个体化需求，亦可有效增强其治疗信心，目前已于多种疾病护理中运用[5]。本研究将OREM支持-教育系统运用于此类患者护理当中，验证其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2020年1月31日于我院行PE联合DPMAS治疗的90例肝衰竭患者作为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会肝病学分制定的《肝衰竭诊疗指南》中肝衰竭的诊断标准[6]；②本院行PE联合DPMAS治疗者；③认知功能未受严重影响，可完成量表调查者。排除标准：①原发病严重程度较高，短期预后不佳者；②研究前已存在抑郁症等精神疾患；③肝衰竭由药物或酒精引起者。本研究符合《赫尔辛基宣言》。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各45例。观察组男27例、女18例，年龄27～64(47.29±9.40)岁；受教育程度：大专及以上12例，高中25例，初中及以下8例；原发病类型：急性重型肝炎12例，慢性重型肝炎15例，亚急性重型肝炎18例。对照组男25例、女20例，年龄26～65(47.47±9.09)岁；受教育程度：大专及以上11例，高中24例，初中及以下10例；原发病类型：急性重型肝炎10例，慢性重型肝炎16例，亚急性重型肝炎19例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 两组均接受PE联合DPMAS治疗护理 ①采用费森5008S血液透析滤过机实施PE联合DPMAS治疗，启动连续性血液滤过(CVVH)模式，以仪器自动程序实施血浆分离器预冲操作，由生理盐水3 L与肝素100 mg混合成预冲液，预冲速度设为130 ml/min；随后实施灌流器预冲，以HA330树脂灌流器、BS330胆红素吸附柱进行相关操作，并排空灌流器内气体。治疗结束后对其管路进行改装，串联树脂灌流器、胆红素吸附柱，并拆开PE联合DPMAS治疗中与废液袋连接的管路，将其连接至胆红素吸附柱，将树脂灌流器连接至静脉壶，同时将置换液、废液袋相连，结束调整。②提高对凝血功能正常与否的关注度，按医嘱要求规范肝素使用量，并于PE联合DPMAS治疗后给予患者特定量鱼精蛋白中、肝素，治疗中则需对患者置管部位密切关注。③调整患者姿势为半坐卧位，关注其黄疸、出血发生情况，出血事件发生后告知医生，同时采用沙袋压迫止血，止血后维持心电监护。④患者入院后，早期给予饮食、用药指导，以日常巡视、交谈的方式引导其摄入易消化食物，同时对蛋白摄入量进行控制，对便秘患者实施饮食调节或灌肠处理。

1.2.2 对照组实施常规健康教育 发放事先准备好的肝衰竭宣传手册，告知患者保持治疗依从性的重要性及疾病治疗中所需注意的作息状态、饮食结构，在防止劳累的同时保持适量运动，维持身心愉悦状态，此次干预持续4周。

1.2.3 观察组实施OREM支持-教育系统干预方案 ①于患者初入院时分配责任护士，并由该护士评估其活动能力及疾病认知能力，采用OREM理论中的支持-教育系统，将患者纳入护理措施制定当中，并以健康教育作为辅助方式，引导患者建立健康的生活理念，根据疾病特点和相关致病因素探讨对应的处理措施，选择患者可接受亦符合疾病治疗的饮食、运动方式。②开展健康教育，介绍PE联合DPMAS治疗过程中可能出现的凝血功能异常、过敏反应等并发症表现和自我应对措施，告知患者通过自身体位调节、咳嗽来维持气道清洁与通畅，并将清淡、优质饮食等日常自我护肝知识作为本次教育重点内容，以亲和易懂的言语表述，满足不同患者的理解需求，针对部分患者存在的疑问进行详细解答，协助患者建立自护信心。③引导患者思考符合自身的护理措施，由责任护士与其沟通。首先对健康讲座中所讲述的知识及注意事项进行回忆，由患者依据自身情况指出其日常饮食、运动、护理中面临的问题，并由责任护士从旁指导，以其专业知识进行正确引导，使患者对自身护理、生活面对的缺陷进行理性思考，并确定解决思路。待患者思路明确后，由责任护士进行补充，并修正其中不合理的部分，通过与患者的深层交流将应对措施的各种细节予以确定，并为患者实施此类措施提供协助，以达到患者自我改善的目标。④引导患者自我监督，由责任护士以微信远程询问的方式确定患者对各项措施的执行情况，同时帮助患者回忆制定目标的初衷，引导患者对自身行为的思考，确定执行中的不足之处。⑤引导患者进行针对性的自我改善，即由责任护士协同患者整合其自我护理中出现的问题，并对其产生原因进行分析，以确定相应解决办法。同时充分赞扬、肯定患者自我护理中取得的进步及成果，持续支持患者自身行为改善。此次干预持续4周。

1.3 观察指标 ①疾病感知情况：采用简易疾病感知问卷(BIPQ)对患者干预前后进行评估[7]，其从症状了解、情感表述、疾病关注、疾病一致性、治疗控制、个人控制、持续时间、后果8项条目出发，每条评分范围为0～10分，得分越高表明患者疾病的负性感知越强。②生活质量：以生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)对患者干预前后进行评估[8]，其从躯体功能、心理功能、物质生活、社会功能4个领域出发，包含的条目共74项，单项得分范围为1～5分，总分为各个领域评分相加，得分与生活质量呈正相关。③希望水平：以Herth希望量表(HHI)对患者干预前后进行评估，其从积极态度、积极行动、亲密关系3个领域出发，涉及12项条目，单项得分范围为1～4分，得分越高表明患者希望水平越高。④情绪状态：以医院焦虑和抑郁量表(HADS)对患者干预前后进行评估[7]，以焦虑、抑郁两种情绪维度出发，涉及14项条目，单项得分范围为0～3分，各维度得分越高表明相关情绪程度越强。

2 结果

2.1 两组干预前后BIPQ评分比较 见表1。

表1 两组干预前后BIPQ评分比较(分，

2.2 两组干预前后GQOLI-74评分比较 见表2。

表2 两组干预前后GQOLI-74评分比较(分，

2.3 两组干预前后HHI评分比较 见表3。

表3 两组干预前后HHI评分比较(分，

2.4 两组干预前后HADS评分比较 见表4。

表4 两组干预前后HADS评分比较(分，

3 讨论

血液净化作为临床挽救肝衰竭患者的重要治疗措施，临床护理路径相对固定，但因为此类患者常合并有较多的基础性疾病，常规护理难以解决患者自身面临的诸多问题，可增加相关并发症发生风险，并加剧不良情绪蔓延，不利于其配合临床治疗[9]。故此类患者仍需将自我纠正、自我护理加入临床护理中，以期改善其预后[10]。

OREM理论作为一种以满足患者自理需求为基础而持续发展至今的护理理论，其主要在调动患者主观参与感的同时配合自我干预，以心理积极性为主要关注点，同时纠正不当干预措施。该理论中教育支持系统对患者思考、行动的调动力度最大且更有利于建立治疗信心，而该系统以健康教育为前提，配合患者的行为改善，更有利于记忆相关疾病知识[11]；由于肝衰竭患者受自身认知不足的影响，在众多问题处理中并未选择最有效方式，相关问题迟迟无法得到解决时，不仅影响治疗效果，还对其生存质量产生较大负面影响[12]。本研究结果显示，干预4周后，观察组BIPQ评分低于对照组(P<0.05)、GQOLI-74各项评分高于对照组(P<0.05)，提示对行PE联合DPMAS治疗的肝衰竭患者实施OREM支持-教育系统，可有效提高其疾病感知能力及生活质量。原因在于OREM支持-教育系统以患者主动参与护理方式的制定为首要特点，因患者最了解自身需求及主观感受，而责任护士又具备疾病护理的专业知识，由其对患者进行引导后，患者相关行为方式、自我护理措施均得到有效规范，同时患者以实践的方式对相关护理措施进行透彻理解，结合责任护士的相关健康教育，使患者对疾病的感知能力明显上升，与之对应的处理措施亦得到快速进步，使其行为方式有效改善，有利于治疗的有效开展，最终使患者生存质量得到有效提升。

有研究指出，肝衰竭患者接受PE、DPMAS等血液净化治疗时，因同时面临了解病情进展与主观病痛，可使其心理状态负性程度增加；且部分患者出于疾病认知的不足，对相关治疗采取消极态度，认为治疗措施仅仅是维持自身生命，内心希望水平持续下降。本研究结果显示，干预4周后，观察组HADS评分低于对照组(P<0.05)，而HHI评分高于对照组(P<0.05)，提示对行PE联合DPMAS治疗的肝衰竭患者实施OREM支持-教育系统干预方案，有利于协助其改善情绪状态，并提高患者主观希望水平。推测其原因在于OREM支持-教育系统干预贯穿了OREM自我护理理念，并以该系统对患者自身参与的重视引导患者亲自参与护理内容制定，配合健康教育使患者对自身病情的认知更为理性，有效消除患者因认知不足导致的情绪低落、焦虑，并通过护理效果的自我评估，使其了解的治疗及护理的真实有效性，进一步提升其内心希望水平。

此外，本研究亦存在部分不足，由于患者自护能力、生活方式的改善需要足够的时间方可获得更准确评估，因此，研究观察时间仍需进一步延长，同时，不同性格特点、人格特征均可成为影响患者主观行为感受的重要因素。本研究因样本量不足而并未区分患者具体人格特点，故存在该因素对研究结果的一定干扰作用，往后相关试验可进一步细化区分患者人格特点，以相同特点的人群作为研究对象，取得更精准的研究结果。