张 琴，李 兰，陆小岑，金 花

(苏州市立医院 江苏苏州215002)

下肢深静脉血栓形成是一种外周血管疾病，也是卧床患者最常见的并发症之一[1]。目前，治疗下肢深静脉血栓形成的方法包括静脉用药溶栓、置管溶栓、滤器植入、球囊扩张、支架植入、机械血栓清除术等[2]。近年来置管溶栓已成为一种有效的治疗措施，但由置管导致的血栓的发生率也逐渐增加，尤其是肿瘤患者，其静脉血栓的发生率明显增高，静脉血栓的发生会增加非计划性拔管的概率，从而延长患者的住院时间，增加患者的经济负担[3]。而随着介入的发展，采用介入进行溶栓，治疗效果明显[4]。有研究发现，对介入置管溶栓的患者采用综合程序化护理有助于提升患者的溶栓质量，进一步促进患者的预后。2017年1月1日～2019年12月31日，我们将综合程序化护理应用于35例介入置管溶栓患者中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院同期收治的介入置管溶栓患者70例为研究对象。纳入标准：所有患者均符合介入置管溶栓的指征并自愿参与本研究。排除标准：存在严重凝血功能异常的患者。根据住院尾号奇偶的不同将患者分为对照组和观察组各35例。对照组男19例、女16例，年龄19～78 (68.9±12.4) 岁。观察组男16例、女19例，年龄30～88 (67.6±13.4) 岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 对照组采用常规护理，观察组采用综合程序化护理，主要内容如下。①心理评估：患者入院时由护理人员与其进行沟通，了解患者的内心想法，鼓励其主动表达内心感受，最后采用通俗易懂的方式，对患者的疑问进行解答，纠正患者对疾病的错误认知，提升护患关系。在进行溶栓治疗前，再次对患者进行健康教育，使患者放松，并根据其认知程度对溶栓的主要方法、注意事项、预后进行讲解。②建立患者的健康档案：护理人员在与患者进行心理干预时了解其病情、饮食、运动习惯及目前的生命体征，并将这些详细记录在档案，由专门的护理人员进行保管，以保证全面了解患者的情况，在每次护理后将其辅助检查、用药等情况都记录在档案内。③社会支持：在患者进行手术的过程中，护理人员要陪伴在患者身边，使其感受到来自医护人员的关心，在对患者进行护理干预前，要先与其进行沟通并保证动作轻柔，遵循无菌原则，态度亲和，以提高患者的体验感和舒适感，同时要与患者及家属进行沟通，采用多种健康教育的方式，使患者和家属更加了解下肢深静脉血栓形成的发生机制、高危因素，鼓励家属参与到患者的护理过程中，并增加对患者的关心，使患者进一步感受到来自家庭的温暖，以改善患者的焦虑、抑郁等不良情绪。④术后要密切观察患者的生命体征变化：对出现头晕、呕吐、恶心、胸闷等情况的患者进行观察，一旦发现上述症状的出现或加重，立即通知床位医生，并采取相应的措施保证患者的安全。⑤术后肢体摆放：术后要将患肢抬高20～30 cm，保证溶栓导管的通畅，但要避免将患者的小腿单独垫高，以防止小腿静脉回流出现障碍，避免在溶栓过程中对患肢进行剧烈的运动和按摩，防止栓子发生脱落。⑥溶栓期间护理：尿激酶和肝素等溶栓药物现配现用，注意拜瑞妥、肝素及尿激酶药物的不良反应，严格把握药物的适应证及禁忌证，药物滴注过程中，关注滴速及输注量，密切关注药物使用过程中患者的不适主诉，溶栓治疗后密切关注患者的凝血功能，并观察其输注部位皮肤及黏膜情况，对行置管溶栓术的患者，密切观察其穿刺部位并关注术后凝血指标，避免术后并发症的发生。⑦饮食护理：因患者卧床时间较长，肠道蠕动减弱，因此，需要饮食方面选择低盐、低脂、高纤维素等食物，避免用力排便，术后杜绝抽烟饮酒，养成健康的生活习惯。⑧导鞘管护理：留置导鞘管前行心理疏导，告知患者注意事项，避免过早活动而引起鞘管打折、折断、脱落等。使患者在思想上重视，术前训练患者床上大小便，若患者表现烦躁，进行耐心劝说。置管溶栓术后，制动置管侧肢体，避免弯曲。观察置管部位有无血肿及出血。拔除导鞘管前行心电监护，患者生命体征平稳，做好解释工作，消除紧张及恐惧情绪，协助医生准备拔管前物品，建立好静脉通路。拔管时监测心率及血压，倾听患者主诉，发现不适，立即给予对症处理。拔管后给予加压包扎，使用盐沙袋(1000 g)压迫6 h左右，置管侧肢体制动12 h，24 h后可下床活动，加强巡视，记录患者的生命体征变化及置管部位的情况，观察12 h置管部位无活动性出血给予逐步减压。⑨运动护理：患者溶栓导管拔除后，要指导其进行早期康复活动，并帮助其制定康复计划，在不影响治疗效果的基础上尽可能鼓励患者早期下床活动，以促进下肢循环功能的改善。对无法立刻下床的患者，则应指导家属对其进行按摩，防止卧床导致下肢静脉血栓形成的复发。弹力袜也是防止下肢深静脉血栓形成复发的有效措施，通过穿长筒弹力袜，可以通过机械原理防止术后下肢深静脉血栓形成，防止下肢静脉发生扩张，同时可以改善下肢静脉的血流速度。

1.3 观察指标 ①比较两组护理前后的Caprini评分[5]和下肢静脉峰值流速：Caprini评分表共包含了40个不同的血栓形成危险因素，最后根据得出的总分可将发生风险分为4个等级，低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、极高危(≥5分)。下肢静脉峰值流速则采用B超进行获取。②比较两组并发症发生情况：并发症包括穿刺点出血、穿刺点红肿、导管移位、静脉炎。③比较两组治疗效果：可分为治愈、显效、有效和无效4种。治愈是指患者与发病前无明显差异，下肢症状消失；显效是指患者护理后效果显著，但患肢腿围与正常腿围是有一定差距；有效是指患者的症状有部分改善；无效是指患者治疗后无患肢症状无改善。有效率(%)=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组护理前后Caprini评分和下肢静脉峰值流速比较 见表1。

表1 两组护理前后Caprini评分和下肢静脉峰值流速比较

2.2 两组并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较(例)

2.3 两组治疗效果比较 见表3。

表3 两组治疗效果比较(例)

3 讨论

下肢深静脉血栓形成是指患者的静脉血液在下肢深静脉内发生瘀滞，是目前临床上较为常见的血管疾病[6]。如果患者未得到有效的治疗，会导致患肢皮炎、下肢水肿、下肢溃疡等各种并发症[7]。根据数据研究发现，下肢深静脉血栓形成的患者往往表现为患侧肢体的突然肿胀伴随疼痛，随着运动疼痛会加剧[8]。目前，介入溶栓治疗是一种有效的治疗方式，但置管溶栓也会出现穿刺点渗血、导管移位等不良反应，因此，溶栓治疗也需要联合护理措施才能更大地发挥溶栓治疗的效果[9]。近年来，多种新型的护理干预措施被逐渐运用，而程序化护理干预是一种动态综合性的护理模式，与传统的护理模式相比，在进行护理干预前对患者的心理状态和病情进行评估，最后根据评估的结果制定相应的护理计划，因此其更具科学性和针对性，也能有效地配合治疗措施。

本研究结果显示，观察组护理后下肢静脉峰值流速高于对照组(P<0.05)；观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。原因主要有以下几点，首先是对患者进行了健康教育，告知患者静脉血栓形成发生的主要原因、自我护理方法等，一方面提高了患者对疾病的认知及康复性，从而使其更加信任护理人员，更好地配合护理工作；另一方面，可以让患者及家属做好预防措施，从而进一步提升溶栓效果和护理效果，尤其是对患者进行了下肢运动，在运动的同时为患者穿戴弹力袜，有利于静脉血液回流，防止下肢静脉血栓形成的再次复发[10-11]；再次加强了对患者的饮食指导，在饮食方面避免了血栓形成的高危因素，有效降低血液的黏稠度，防止高脂血症，从而避免发生静脉血栓[12]；最后注重对患者的用药护理，术后及时监测患者的凝血功能指标，根据医嘱使用相关的抗凝药物，同样也起到了预防下肢静脉血栓形成复发和防止出血的作用。

综合程序化护理通过评估的结果，制定有目的和计划性的干预措施，对护理过程中存在的问题采用了系统化的解决方法，因此有效提升了护理质量。本研究结果显示，观察组治疗效果优于对照组(P<0.05)。主要原因是通过采取综合程序化护理干预，尤其是对患者进行术后的患肢指导和运动干预，有效避免了栓子脱落，又能防止下肢深静脉血栓形成的复发，同时通过多次沟通，建立良好的护患关系，使患者在术后配合性更高，因此有效提升护理的有效率[13]。护理人员在采用程序化护理保证患者生理状况的同时，也注重了对患者的心理干预，建立患者对手术和康复的信心。下肢静脉血栓形成主要发生于中老年患者，这类患者对置管溶栓治疗的了解甚少，对下肢深静脉血栓形成的认知也较低，因此护理效果不一，在手术前后也容易产生焦虑、紧张等不良情绪[14]。为此，本次研究在采用护理干预前对患者的心理进行了评估，明确了患者的心理问题，针对性地进行心理干预，在这种模式下患者及家属对护理人员的信任感更高，更愿意配合护理人员。近年来，国家发布了下肢静脉血栓形成治疗指南推荐，给临床工作中对下肢深静脉血栓形成的防治规范拟定了一个统一的标准，但临床上个体差异明显，这就需要医护人员关注下肢深静脉血栓形成的临床护理工作，不断完善诊疗规范，加强下肢深静脉血栓形成护理的培训，结合我国的人群特点和流行病学特点，研制出适用于我国患者的护理干预措施，使其护理工作更加科学和规范。