区晓芬，区晓珊，吴庆妮，利素文，王美力

(佛山市高明区人民医院 广东佛山528500)

脓毒血症是一种全身炎症反应综合征，其发生原因在于机体感染致病菌后，致病菌释放毒素进入血液循环，使机体防御系统激活，机体产生各种反应[1]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)具备操作简单、对维持患者血流动力学稳定、清除患者体内产生的代谢废物及炎症因子的优势，被应用于脓毒血症的治疗中[2]。虽然每日进行CRRT的有效治疗时间越长，对患者的治疗稳定性及效果越好，但长期进行CRRT可能会导致中央导管相关性血流感染(CRBSI)发生。循证思维区别于以经验为主的临床思维方法，护理人员将目前可获得的最好的研究依据与自身专业技能及知识相结合，并充分考虑患者实际情况、价值观与愿望，再对患者实施护理。闭环反馈管理模式指具备自激循环、将开环系统转变为闭环系统的反馈管理模式，可增强系统内部凝聚力，提升效率及效益[3]。本文旨在探讨基于循证思维的闭环反馈管理模式在预防接受CRRT脓毒血症患者CRBSI中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年1月1日～2020年8月31日我院收治的79例接受CRRT的脓毒血症患者的临床资料。纳入标准：①符合脓毒血症诊断标准者；②年龄>18岁者；③临床资料完整者；④于我院行CRRT者。排除标准：①生命垂危者；②凝血功能障碍者；③存在先天免疫性疾病者；④存在精神病史者；⑤合并恶性肿瘤者；⑥合并严重、无法治愈的基础疾病者；⑦合并心脑血管疾病者。将2019年1月1日～10月31日收治的39例患者作为对照组，将2019年11月1日～2020年8月31日收治的40例患者为研究组。对照组男20例(51.28%)、女19例(48.72%)，年龄(52.65±9.55)岁，疾病类型：原发性脓毒血症17例(43.59%)，继发性脓毒血症22例(56.41%)。研究组男22例(55.00%)、女18例(45.00%)，年龄(51.23±9.68)岁，疾病类型：原发性脓毒血症19例(47.50%)，继发性脓毒血症21例(52.50%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 两组均进行CRRT，均通过中心静脉置管建立血液通路，若患者存在出血倾向则应用抗凝剂进行局部或全身抗凝，后期根据患者的病情变化调整肝素用量，若患者存在明显出血轻或行无肝素透析者，则护理人员应定时以生理盐水冲洗血滤器。患者插管后为其定期更换敷料，保持局部皮肤清洁、干燥。对照组采取常规管理及护理，包括常规生命体征检测、日常护理、营养支持、皮肤管理、血管通路护理等。研究组实施基于循证思维的闭环反馈管理模式，具体方法如下。①确认问题：护理过程发生问题后即刻上报，由高资历护理人员即刻进行现场查看，并给予现场意见反馈。收集本科室护理过程中出现的问题，由护士长对出现的问题进行分类识别，包括因系统不完善导致的问题、可能引起护患纠纷和护理事故的问题、护理过程中的共性问题、违反医疗服务的问题。具体包括穿刺部位出血、导管堵塞、导管脱出、压力性损伤、针刺伤等。②原因分析：管理人员对确认的问题进行分析，内容包括护理过程是否具备完善的指导文件、护理进行过程是否严谨、护理人员是否充足、护理人员培训是否足够、护理服务环境是否安全、护理是否满足患者需求等。根据问题分析，确定发生问题的责任在于责任人或科室。③纠正措施：针对发生的问题查询相关文献和资料，制定整改措施，并限定整改期限。④整改结果反馈：护理人员每周在护士长的组织下进行1次反馈会议，会议中针对1周内发生的问题及整改情况进行集中反馈，由护士长进行反馈指导，对整改效果好的护理人员提出表扬。对未达到整改目标的人员，再次进行原因查找，查阅资料进行措施修正，直至达到预期整改目标。

1.3 评价指标 ①比较两组CRBSI发生情况。CRBSI评估标准[4]如下：a.有明确的中心静脉导管置管史；b.置管>48 h后出现体温>38.5 ℃的发热表现；c.导管尖端及血液培养或成对血培养均培养出同种病菌；d.排除其他部位感染。②比较两组CRRT相关并发症发生情况：包括非计划性拔管、导管堵塞、出血、机械性静脉炎。③比较两组出院时护理质量：护理服务质量评价量表是由柯卉等[5]研制的中文版护理服务质量评估量表，两组均在出院时进行护理质量评估，护理服务质量评价量表涵盖有形性、可靠性、响应性、保证性、移情性5个维度，共21个条目，每个条目评分分为5个等级，即1(非常不同意)～5分(非常同意)，得分越高，表示患者对护理质量期望和感知越高。④比较两组治疗前后疾病严重程度：采用急性生理和慢性健康评分(APACHE-Ⅱ)[6]进行评估，包括急性生理学评分(APS)、年龄、慢性健康状况评价(CPS)3个部分，总分范围为0～71分，患者得分越高表示疾病越严重。

2 结果

2.1 两组CRBSI发生情况比较 研究组发生1例CRBSI，发生率为2.50%；对照组发生6例CRBSI，发生率为15.38%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组CRRT相关并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组CRRT相关并发症发生情况比较

2.3 两组出院时护理服务质量评分比较 研究组出院时护理服务质量评分为(86.47±12.58)分，对照组出院时护理服务质量评分为(74.65±10.32)分。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组治疗前后APACHE-Ⅱ评分比较 见表2。

表2 两组治疗前后APACHE-Ⅱ评分比较(分，

3 讨论

CRRT是一种血液净化方法，在治疗脓毒血症时从患者体外输入大量置换液，进而清除患者体内过量释放的炎症因子和积蓄的毒素，解除患者体内电解质、酸碱失衡状态，协助患者重新建立稳态环境[7]。良好的血管通路是进行CRRT的必要条件。CRBSI是进行血液净化治疗的并发症之一，发生CRBSI后可能导致患者原发疾病的治疗受到影响、住院时间延长、病死率上升[8]。闭环反馈管理模式在传统管理系统上进行改进，注重在循环积累中不断提高，促进人员超越自我，达到有效纠正不良趋势、形成良性循环的目的[9]。

本研究结果显示，研究组CRBSI发生率低于对照组(P<0.05)，说明进行基于循证思维的闭环反馈管理模式对控制CRRT患者CRBSI发生效果更显著。其原因可能与下列因素相关：①基于循证思维的闭环反馈管理模式对整个护理过程进行控制，一旦发现问题即刻进行上报，解决问题后进行整改，并对整改措施有效性和落实情况进行监控，实现了护理质量的持续改进。②基于循证思维的闭环反馈管理模式针对上报的问题进行闭环反馈，对问题原因深入分析，将发现问题这一重点转变为改进问题，有助于提高护理管理水平。此前张其霞等[10]研究认为，对CRRT患者护理措施进行改进，有利于患者CRBSI发生率降低，与本研究结果一致。此外，从CRRT相关并发症的角度来看，两组CRRT相关并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能与本研究观察时间较短、样本量较小有关。

本研究结果显示，研究组出院时护理质量评分高于对照组(P<0.05)，说明进行基于循证思维的闭环反馈管理模式对提升CRRT患者护理质量有一定作用。其原因可能在于：进行基于循证思维的闭环反馈管理模式后，在闭环系统内，被管理人员一旦出现超出偏差的行为，出现问题后就会即刻上报进行纠正，进而形成系统的良性循环[11]；在基于循证思维的闭环反馈管理模式中，进行定期总结反馈及整改措施追踪，有利于问题再发生率降低，而反馈会议中护士长对表现突出的人员进行表扬，属于正面激励，有助于干预人员积极参与护理工作，故护理质量有所提升。王芝等[12]研究证实，闭环反馈管理模式有利于护理质量提升，与本研究结果一致。本研究结果显示，治疗7 d后，研究组疾病严重程度低于对照组(P<0.05)，原因可能与进行基于循证思维的闭环反馈管理模式后，护理工作人员的专业素养得到提升，展开的护理工作能满足患者需求，减少影响患者康复的因素有关。彭晓红等[13]研究证实，加强对进行CRRT脓毒血症患者的护理，有利于患者预后改善，与本研究结果一致。

综上所述，进行基于循证思维的闭环反馈管理模式对预防接受CRRT脓毒血症患者CRBSI的发生有较为明显的效果，但对控制CRRT相关并发症效果不显著，能有效提升护理质量，对改善患者疾病严重程度有一定帮助。