袁 艳，陆 静，陈 雯，陈洪波，虞志杰

(上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心 上海市200233)

安宁疗护是指为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神照料和人文关怀服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世，国家卫健委将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称为安宁疗护[1]。需要多学科、多方面的专业人员组成完整的服务团队，由医生、护士、社会工作者、心理师、药剂师、营养师、理疗师、志愿者及宗教人员等组成[2]。以临终患者和家属为中心，为其提供全人、全家、全程、全队、全社区的“五全”照护。随着人口老龄化、高龄化及癌症患者日益增多，预计到2050 年中国老年人口占全球老年人口的比重将达到24%，80%以上的临终患者是60岁以上老年人[3]。随着政府大力推动医养结合应对老龄化、高龄化健康问题的有效举措，而安宁疗护是医养结合中非常重要的一环，关系着我国为老人提供临终关怀保障，守护生命的最后一程，体现文明水平的提升，因此，随着安宁疗护的需求量不断增大，如何提高安宁疗护服务能力，提高死亡质量，将是我们国家目前亟待解决的重要问题[4]。2018年4月1日～11月1日，我们对上海市徐汇区康健街道750名居家老人进行问卷调查。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用面对面调查的方式，对上海市徐汇区康健街道750名居家老人进行问卷调查。纳入标准：①自愿参与本调查者；②连续入住时间≥12个月者；③年龄≥60岁者。本研究经医院伦理委员会知情同意。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具 采用由课题小组讨论编制而成的调查问卷。课题小组由三级医院全科医生1名、公共卫生医生5名、康复科医生1名、中医科医生1名、基层全科医生3名和护理人员3名组成。在查阅相关文献的基础上拟定调查问卷，经过小组成员共同讨论确定了调查问卷初稿，之后随机选取了康健街道20名年龄≥60岁的老年人进行预调查，根据预调查结果对初拟的调查问卷进行修改，最终编制了使用的“医养结合养老服务现况调查问卷”，调查问卷内容包括：①人口学特征包括性别、姓名、职业、年龄、受教育程度、居住状况、养老方式等；②对医养结合相关政策、安宁疗护知晓程度等；③有无慢性病及健康状况；④对安宁疗护、居家护理的需求情况(包括开放性问题)；⑤安宁疗护及居家护理满意度情况(包括开放性问题)。

1.2.2 资料收集 将上海徐汇区康健街道45个小区按归属服务站点划分为5层，从中各随机抽取1个小区进行调查，分别为桂二、康健星辰、健安坊、丁香园、联莘小区。从中随机抽取1名符合标准的老人进行调查，再以此住所作为中心点选取临近几栋楼的750名符合标准的老人。在调查过程中采用面对面的方式，由调查者向居家老人讲解调查的目的、注意事项如遇到不知晓或不清楚的问题则不需回答属于跳跃式回答。经知情同意后调查员采用统一指导语，一对一解释问卷内容，逐项读出，由老年人口头作答，调查员填写。在实施调查前，对16名调查员的公共卫生医生进行集中培训，内容包括课题实施目的、调查表填写方法及调查表内容等。最后再次核对问卷，确保无缺漏项。共发放问卷750份，回收率为100%，因属于跳跃式回答，故在后期整理数据时均为实际回答问题的总例数。之后由质控员按5%的比例对调查问卷进行电话随访，确保调查质量。

2 结果

2.1 本组社区老年人口学特征 本组社区老年人年龄(72.62±8.17)岁，其他见表1。

表1 本组社区老年人口学特征(n=750)

2.2 本组社区老人健康状况 见表2。

表2 本组社区老年人健康状况

2.3 本组社区老年人对相关政策知晓情况 见表3。

表3 本组社区老年人对相关政策知晓情况

2.4 本组社区老年人对安宁疗护的需求及满意情况 见表4。

表4 本组社区老年人对安宁疗护的需求及满意情况

3 讨论

3.1 安宁疗护需求量不断增大 本调查结果显示，本组社区老年人年龄(72.62±8.17)岁，≥75岁占35.6%，反映出老年人群不仅平均年龄偏大，高龄化比例在不断上升。80.24%认为自己健康状况一般及以下，74.14%患有1种及以上慢性病，显示老年人群健康状况不容乐观。预计到2025 年，我国老年人群将占人口总数的14.00%，同时我国每年新增肿瘤患者增加，每年约140万人死于癌症。但在我国现有资源的基础上，死亡人口中能获得安宁疗护的比例为0.30%，而提供安宁疗护服务的能力，在全球80个国家和地区中排名第64位[5]，在2015年全球80个国家死亡质量指数排名中仅排第71位[6]。由此可见，我国安宁疗护不仅需求量大，更加面临着如何提高安宁疗护的服务能力，提升死亡质量，健全老年健康服务体系的问题。

3.2 加大安宁疗护知识及相关政策的宣传 为了更好地促进健康老龄化，促进安宁疗护的发展，我国政府出台了很多政策，如2016年10月25日颁布的《健康中国2030 规划纲要》[7]，2017年《安宁疗护实践指南》《安宁疗护中心基本标准及管理规范》，2019年10月28日《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，2019年11月《国家积极应对人口老龄化中长期规划》。为了缓解老年人的经济压力，2018年在上海市推广长期护理保险，为长期失能人员提供资金或服务保障。本研究结果显示，居家老年人对医养结合政策不知晓率为20.60%，长期护理不知晓为87.88%，安宁疗护不知晓为94.11%，80.58%老年人知晓社区卫生服务中心可以提供居家护理，3.48%不知晓所有养老方式。本研究中发现，老年人具有高中及以上受教育程度占61.50%，但对这些政策及知识点的知晓度仍然不理想，尤其是安宁疗护，与王沁等[8]对遵义市社区250名居民安宁疗护调查结果相近。本研究显示，92.91%认为不需要安宁疗护(包括无所谓+不需要)，55.10%认为安宁疗护能满足，而与我国国家统计局[9]数据显示的仅有少部分人获得安宁疗护服务，可见不仅缺少有力度的政策宣传，更加需要加大宣传安宁疗护相关知识力度。虽然受传统文化的影响，固有生死观和孝道观念已深入人心，但通过新闻媒体、文艺团体以电台、电视节目、话剧、图书和网络等多种形式，开展多层次的安宁疗护知识和生死教育，以渗透式教育方式改变大众的生死观念。当医疗面临极限、死亡无法避免时，安宁疗护是一种给患者和医疗人员最人性化的选择，让临终患者安详、舒适、有尊严地度过生命的最后时间，让家属更快地走出伤痛，割断依附关系，回归社会。

3.3 加强人才队伍培养 安宁疗护的开展需要多学科、多方面的专业人员组成完整的服务团队，需要团队成员掌握安宁疗护的核心知识和专业技能，还需要相互沟通交流和协作能力，为临终患者提供最好的专业照护，实施优质的安宁疗护服务，共同照护患者及家属。杜冰莹等[10]对上海市医务工作者调查问卷结果显示，仅有27.54%参加过专业培训，72.46%未参加过专业培训。这与本调查老年人“希望提供全面性及专业性强的人员服务”一致。由于我国安宁疗护覆盖面窄，专业的医护人员、社会工作者非常短缺，尤其是护理人员[11]。有研究显示，新时期护理人力资源短缺是提升安宁疗护质量的挑战[12]。本研究中可以看出，98.10%无宗教信仰，这应与我国国情有关，但宗教师可以为临终患者提供适当的灵性服务，让其精神有所寄托[13]。因此，需要加快建立安宁疗护项目培训基地，编撰专业教材规范化、标准化，建立科研制度、安宁疗护课题，培养专业的相关人员，鼓励社会力量参与安宁服务，共同提高安宁疗护服务质量，以适应安宁疗护的快速发展。

3.4 健全安宁疗护服务体系 随着全国住院安宁、居家安宁、社区安宁及共同照护等多元服务模式的开展，上海市已形成以社区卫生服务中心为重点，机构及居家服务相结合的安宁疗护服务网络，社区肿瘤预防、家庭病床、安宁疗护门诊和病房四位一体的工作模式和社区家居、机构病房、家庭病床“三床联动”服务机制，更好地解决多样化安宁疗护服务的全专联合，解决老年人的后顾之忧。本研究结果显示，老年人对居家、机构养老方式接受度很高，可见不同形式的养老方式可供不同人群的选择，同样，不同形式的安宁疗护可以满足不同老年人的多样化选择。在调查问卷中涉及“您觉得居家安宁疗护还需要提供哪些服务？”，总结归纳老年人需求为“需要全面性的服务、希望专业性强者参加服务、口腔护理、上门输液及不清楚”。2020年上海市区规划基本实现各社区卫生服务中心提供安宁疗护服务，满足需要机构住院的临终患者的需求。由于地理位置及资源的问题，大规模开设安宁病房会占据本已有限的医疗资源，应充分发挥社区及家庭病床的作用，而居家安宁疗护的开展，不仅可以缩短住院时间，减少医院资源的消耗，还可以为晚期癌症患者居家护理提供医疗支持和情感安慰。社区照护使患者不仅仅在医疗机构可以获得安宁疗护，在社区和居家均得到持续、不间断的照护[14]。安宁共同照护可以让患者在原病房接受原医疗团队和安宁团队的共同照顾。Kang等[15]报告1084例74岁被调查者中，26.0%选择居家离世，13.7%选择上门善终服务，10.5%选择临终关怀机构，超过半数选择不住院。可见，不同形式安宁疗护的发展既可以满足不同老人多样化、多层次健康需求，又可以减少国家资源的消耗，提高资源利用率。本研究中发现，79.5%居家老人家庭人均月收入4500元及以下，在上海承担生活及安宁疗护的费用有一定困难，因此，需要完善安宁疗护患者的保险制度，建设有中国特色的安宁疗护体系。

3.5 提高医疗护理服务满意度 本研究结果显示，32.14%居家老人对安宁疗护医生诊治一般满意，0.23%不满意；17.02%对护理一般满意。在调查问卷中涉及“您对我们的护理服务有何建议？”，总结归纳老年人建议为“专业性强一点、业务熟练一些、态度要好一点”。可见，安宁疗护服务工作还有待提高，可以提供全面性安宁疗护服务、专业性强的医疗护理人员，提示未来需要努力的方向，努力为老年人提供适合需求的安宁疗护服务，减少医患矛盾，营造和谐的医疗服务。

2018年底根据国家统计局最新数据，60周岁及以上人口为2.49亿，占总人口的17.9%，失能、半失能为4000多万，是世界上老年人口最多的国家。2019年国家癌症中心发布2015年全国恶性肿瘤估计新发病例数392.9万例，平均每天超过1万人被确诊为癌症，死亡病例约233.8万例。随着国家不断普及与推广安宁疗护知识及政策，加大安宁疗护人才队伍的培养，提高安宁疗护服务质量，健全安宁疗护体系，多种形式共同开展，为临终者能安静和有尊严地离世，减轻家庭精神压力和疾病经济负担，避免社会和医疗资源浪费。在政府大力推动医养结合的大背景下，安宁疗护事业的发展势必迎来新的契机。