李肖肖，路海云，李燕如，温春良

(佛山市第二人民医院 广东佛山528000)

睡眠作为一项反映个体身心健康的重要指标，对人的情绪、心理、社会适应等多方面有重要影响。有研究认为，睡眠障碍是引起心理疲劳和躯体疲劳的一个重要危险因素[1]。护士由于其职业的特殊性，尤其是在急诊、重症科工作的护士，长期高强度及“三班倒”的工作方式导致其睡眠问题尤为严重，有研究显示，护士睡眠问题发生率高达80%[2]。调节模式是对事物包括其重要性和价值等在内的各种属性进行评估和权衡，出于理解、解释和指导行动的目的对其进行批判性的评价，也是一种相对稳定的人格特质，是近年来动机领域的研究热点[3]。它包括运动和评估两种模式，是个体在自我调节活动中趋近目标时表现出来的特有行为方式[4]。工作疏离感是指工作情境不能满足员工的需要或与期望不符，导致的员工与工作分隔的心理状态[5]。工作疏离感受组织和管理者工作行为的影响，也对组织与工作相关的行为产生影响。目前，国内医院对急危重症专科护士的专业培养越来越重视[6]。但现有的文献对急诊、重症专科护士的睡眠质量、调节模式与工作疏离感的心理调节上关注较少。因此，本研究以临床急诊、重症科护士为研究对象，探讨其睡眠质量、调节模式与工作疏离感三者之间的关系，为临床护理管理者减少员工与工作分隔，降低护士离职率，提高护士归属感，提升医院整体护理质量提供理论依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样方法于2019年10月1日～12月31日对广州、佛山两地5家三级医院的345名急诊、重症科护士进行问卷调查。纳入标准：①获得护士执业资格证书者；②现从事临床护理工作的急诊科和重症科的护士；③自愿参与本研究者。排除标准：①进修护士和实习护士；②产假、病假、事假等无法参与调查者。③拒绝参与者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表：包括性别、年龄、护龄、婚姻状况、最高学历、职称、层级、人事关系、收入情况。②匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表：该量表是Buysse等于1989年编制，用于受访者对过去一个月的睡眠质量和睡眠障碍来进行自评的问卷[7]。包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时长、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用和日间功能障碍7个维度。各维度得分之和为量表总分(0～21分)，得分越高表明睡眠质量越差。以PSQI量表总分>7分作为我国成年人睡眠质量有问题的参考值，该量表的Cronbach′s α系数为0.889[8]。③护士工作疏离感问卷：采用任晓静[9]制定的《护士工作疏离感问卷》进行工作疏离感调查。该问卷共12个条目，包括无奈感、无助感和无意义感3个维度。采用Likert 5级计分法，从“非常不符合”到“非常符合”依次计1～5分，总分12～60分。得分越高代表其工作疏离感越高。本研究中总问卷的Cronbach′s α 系数为0.915，3个维度的Cronbach′s α系数中无奈感为 0.737、无助感为0.839和无意义感为0.855。④调节模式量表(RMS)：由Kruglanski等[10]开发并翻译，包括评估模式和运动模式2个分量表，每个条目采用Likert 6级评分，从“非常不符合”至“非常符合”分别计1～6分，总分为10～60分。得分越低表明运动或评估模式水平越低。本研究中RMS的Cronbach′s α系数为0.867。其中，运动模式分量表的Cronbach′s α系数为0.801，评估模式分量表的Cronbach′s α系数为0.824。该问卷两部分量表的信度较良好。

1.2.2 调查方法 问卷调查以便于收集的问卷星形式与纸质版问卷量表为主，广州地区急诊、重症科护士采用问卷星调查，佛山三甲医院急诊、重症科护士采用纸质版问卷。通过查阅已有文献，依据kendall的样本量粗略计算方法：样本量取变量数目的5倍[11]。本研究样本含量取变量数目的5倍，为310例，考虑20%的丢失率，最终确定研究对象为372份，回收352份，回收率为94.6%，剔除未完成和全部填写一致的问卷，有效问卷345份，有效率为92.7%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行描述性统计、Pearson相关性分析。采用Amos 21.0 软件构建结构方程模型，进行回归分析及路径分析。Baron等[12]提出，判定中介变量须满足的条件是：①自变量与因变量显著相关；②自变量与中介变量显著相关；③中介变量与因变量显著相关。本文根据此方法以调节模式为自变量、工作疏离感为因变量、睡眠质量为中介变量，构建三者间的关系模型。

2 结果

2.1 345名急诊、重症科护士一般资料 男29名(8.41%)、女316名(91.59%)，年龄：≤25岁67名(19.42%)，26～35岁222名(64.35%)，36～45岁42名(12.17%)，≥46岁14名(4.06%)；工作年限：0～3年73名(21.16%)，4～7年115名(33.33%)，8～10年73名(21.16%)，>10年84名(24.35%)；婚姻状况：未婚135名(39.13%)，已婚208名(60.29%)，离异2名(0.58%)；受教育程度：大专113名(32.75%)，本科230名(66.67%)，硕士及以上2名(0.58%)；职称：护士82名(23.77%)，护师157名(45.51%)，主管护师96名(27.83%)，副主任护师及以上10名(2.90%)；聘用关系：合同制219名(63.48%)，人事代理36名(10.43%)，事业编制90名(26.09%)；月收入：2000～3999元20名(5.80%)，4000～5999元42名(12.17%)，6000～7999元103名(29.86%)，≥8000元180名(52.17%)。

2.2 共同方法偏差检验 采用Harman单因子检验，在进行探索性因素分析时纳入所有变量，未旋转的因子分析结果显示，特征根值大于1的因子有9个，且第1个因子解释的变异量为 21.83%，小于40 %的临界值。因此，本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.3 345名急诊、重症科护士PSQI、RMS及工作疏离感得分情况 见表1。

表1 345名急诊、重症科护士PSQI、RMS及工作疏离感得分情况(分，

2.4 345名急诊、重症科护士睡眠质量、调节模式及工作疏离感Pearson相关性分析 睡眠质量对调节模式的标准化系数为r=0.455，表明调节模式对睡眠质量具有正向相关影响；睡眠质量对工作疏离感的标准化系数r=-0.571，表明睡眠质量对工作疏离感具有负向相关影响；调节模式对工作疏离感的标准化系数为r=-0.451，表明调节模式对工作疏离感具有负向相关影响。见表2。

表2 345名急诊、重症护士睡眠质量、调节模式及工作疏离感的相关性分析 (r值)

2.5 结构方程模型验证性分析 采用温忠麟等[13]的中介效应模型检验方法进行验证，模型中所有路径系数都具有统计学意义(P<0.001)，从结构方程模型验证性分析结果可知该结构方程模型的各项拟合指标如下：CMIN/DF=1.801、标准化拟合指数(GFI)=0.859、适配度指数(AGFI)=0.839、非规范化拟合指标(TLI)=0.941、增值适配指数(IFI)=0.945、RMSEA=0.048，根据拟合结果，调节模式与睡眠质量对工作疏离感的直接效应分别为-0.36、-0.35，睡眠质量对工作疏离感行为的间接效应在Bias-Corrected方法95%置信水平下，置信区间为-0.187～-0.066，Ereentile方法置信区间为-0.183～-0.059，调节模式通过睡眠质量对工作疏离感的间接效应为-0.11，睡眠质量在调节模式对工作流离感影响过程中的中介效应占总效应的23.73%即(-0.35×0.32)/[(-0.35×0.32)+(-0.36)]。大部分拟合指标均符合一般SEM研究的标准，因此可以认为这个模型具有良好的配适度[14]。见图1。

注:图中数据为路径系数，e1～e39为残差

3 讨论

3.1 急诊、重症科护士睡眠质量、调节模式与工作疏离感现状 本研究结果显示，急诊、重症科护士PSQI量表的总分为(20.42±7.01)分，处于中高水平，得分越高说明睡眠质量越差。其中日间功能障碍条目均分最高为(2.58±1.08)分，其后依次为睡眠障碍、主观睡眠质量、催眠药物、睡眠效率、入睡时间、睡眠时间。日间功能障碍得分较高说明急诊、重症科护士在长期高强度、高压力工作中最主要的睡眠影响表现为日间功能障碍，在白天繁琐、繁忙的工作中，长期累计容易使护士产生工作疏离感[15]。多项研究证实，良好的睡眠是保证工作质量的前提，睡眠质量与心理健康状况密切相关[16-17]。而申屠妙丹[18]调查发现，不同收入、婚姻状况、编制和班次的护士睡眠问题检出率有差异，众多繁忙的科室中，急诊及ICU护士睡眠质量较差，与本研究结果一致。本研究结果显示，急诊、重症科护士调节模式总分为(50.50±10.67)分，运动模式总分(27.70±6.21)分，评估模式(22.80±6.23)分，运动模式评分高于评估模式，说明急诊、重症科大部分护士是以运动模式为主导的个体。有研究表明，运动模式可以增强心理调适，而评估模式会降低心理调适，因此临床护理管理需要关注护士运动模式的提高，因为调节模式与工作疏离感呈负相关，需要增强调节模式来降低急诊、重症科护士工作疏离感[19]。急诊、重症科护士工作疏离感的总均分为(35.91±8.41)分，处于中等水平，与任晓静[9]研究结果相一致。护士的工作满意度和归属感不高，对组织认同感不够，对工作的期望与要求得不到满足，因此易产生疏离感[20-21]。本研究结果显示，无奈感得分最高为(13.10±2.67)分，可能是因为护士处在重点专科的重要科室，在工作中，受护理管理者严格管控，加上繁重的工作任务且非护理性工作多而繁杂，让护士有时感到应接不暇。无意义感得分较高为(11.78±3.10)分，无助感得分最低为(11.02±4.45)分，反映出所调查医院的急诊、重症科护士的同事关系比较和谐、融洽，可以很好地融入集体组织中，在工作中可以相互协调和帮助，因此无助感较低。

3.2 睡眠质量在调节模式、工作疏离感之间起到部分中介作用 本研究结果显示，急诊、重症科护士睡眠质量与工作疏离感呈负相关(r=-0.571，P<0.01)，调节模式与工作疏离感呈负相关影响(r=-0.451，P<0.01)，评估模式与工作疏离感呈负相关(r=-0.560，P<0.01)，运动模式与工作疏离感呈负相关(r=-0.214，P<0.01)，调节模式与睡眠质量呈正相关(r=0.445，P<0.01)。进一步中介分析结果显示，睡眠质量在急诊、重症科护士调节模式与工作疏离感的中介效应占总效应的比例为21.7%，说明睡眠质量在调节模式对工作疏离感的影响过程中起到部分中介作用。于书卷[22]表示，护士睡眠质量会影响轮班护士心理健康。有研究表示，护士睡眠质量对情绪与职业倦怠有影响。说明护士睡眠质量对护士工作行为和心理健康产生影响。刘娜等[23]研究结果表示，护士调节模式在工作倦怠、工作疏离感间存在相关性。其中运动模式与睡眠质量相关系数高于评估模式与睡眠质量比值，说明越倾向于运动模式的护士工作倦怠感、工作疏离感越低，越倾向于评估模式的护士，工作倦怠感、工作疏离感水平越高，表明护士调节模式越好工作疏离感越低。此外，从相关性分析中还可以看出，睡眠质量与无奈感、无助感、无意义感呈负相关，说明急诊、重症科护士睡眠质量受影响会导致工作中无意义和无助感增强，在认知上产生工作疏离感；睡眠质量与运动模式呈正相关，与评估模式呈负相关，说明急诊、重症科护士运动模式增强后会使睡眠质量提升，减少日间功能障碍和睡眠障碍，评估模式增强会加重睡眠障碍，使护士工作投入度下降，工作倦怠，认同感不足，从而在心理上表现为自我价值无法体现，工作提不起兴趣，行为上工作满意度、积极性不高，产生工作疏离感。AMOS模型构建显示，以睡眠质量为中介，模型所得结果图1表明，调节模式对工作疏离感标准化后的直接效果至为-0.36，睡眠质量对工作疏离感直接效果值为-0.35，以睡眠质量为中介，调节模式对工作疏离感的间接效果值为-0.11。说明睡眠质量在工作疏离感中起到一定的中介作用。调节模式可直接作用于工作疏离感，也可通过睡眠质量的中介作用对工作疏离感产生影响。此结论与其他领域研究结果相一致，睡眠质量越好工作疏离感随之也降低，反之会加重[24-25]。根据结构模型显示，睡眠质量、调节模式、工作疏离感三者间密切相关。分析其原因是，在国内护理作为一项高风险、超负荷运转及频繁倒夜班的职业，尤其是在急诊、重症科这样高强度、患者病情危重、急病患者多的科室，护士睡眠质量往往难以保证，导致日间上班身心疲惫，加之周而复始的夜班生活，护士对工作疲惫不堪[26]。因此，护士对工作的自我认同感与归属感不符，对自我价值产生疑惑，久而久之产生工作疏离感，此外护士受上级的严格监督管理，工作任务重且各类考试、检查频繁，常常难以应对。因此，护士易出现负性情绪，本研究中调节模式的运动模式评分高于评估模式，说明护士有意愿去调节自身不适感，想通过相关行动去缓解负性情绪，调整心态，更好地适应工作，降低工作疏离感。因此，护理管理者应该多关注护士的生活行为、行为动态，关注护士的睡眠质量，合理安排夜班，提高护士的睡眠质量，减轻护士的工作疲惫感；其次，护理管理者要提高护士调节模式中的运动模式，增强护士运动模式为主导的心理调节，减轻工作疏离感，如每个月进行护理质量质控：评选“服务之星”“护理临床小能手”，每个月进行“满意度民主测评”等方法。并给予获得荣誉称号的个人相应的奖励，鼓励更多的护士提升自己的工作能力。同时，护理管理者在工作中做到多观察，对工作有消极倦怠、有工作疏离感倾向的护士给予更多情感上和生活上的帮助。多和此类护士谈心，引导、帮助其制定护理职业规划，使其逐渐摆脱倦怠情绪，减轻工作疏离感。

综上所述，护理队伍中存在睡眠质量不佳、日间功能障碍、评估模式增加均会对护士的工作疏离感产生影响。护理管理者应该重视护士的调节模式，尤其是评估模式的增加，应从其前因变量着手，减少护士高评估低运动模式的发生。同时管理者应通过合理排班、合理搭班制度，降低护士夜间工作强度，减轻护士疲惫感和倦怠感，增加护士组织认同感，创造良好的组织氛围，减轻护士工作疏离感。本研究的研究对象仅限于广州、佛山5家医院的急诊、重症科345名护士，代表性不够全面，在未来的研究中可以扩大样本量。这将有助于降低目的人群的工作疏离感水平，更好地为护理领域探讨调节模式的作用，为日后做进一步研究提供理论依据。