徐 玲，孔 悦,，彭山玲,，林守钰

(1.福建医科大学护理学院 福建福州350108；2.联勤保障部队第九○○医院)

肝移植是治疗终末期肝脏疾病最有效的方式，近年来随着肝移植手术例数、术后存活率的提高[1]，生活质量作为一项重要的患者自我报告结局指标，已受到越来越多的关注[2]。除了移植物、患者的存活率及术后并发症，移植后生活质量的评价是评估实体器官移植疗效的辅助工具[3]。移植手术使肝移植受者生活质量有所提高，但与一般人群相比，仍存在一定差距。当前对慢性病患者的研究显示，生活质量与医学应对方式、领悟社会支持存在相关性，对肝移植受者生活质量的研究大多集中于患者的依从性[4]、一般健康状况和社会功能[5]等方面，肝移植受者生活质量与患者的医学应对方式、领悟社会支持是否存在相关性则鲜有报道。本研究旨在探讨肝移植受者生活质量与医学应对方式、领悟社会支持的关系，为提高肝移植受者生活质量提供科学依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年10月1日～2020年1月1日,对某三级甲等综合医院肝移植门诊随访的203例患者进行问卷调查。纳入标准：①年龄≥18岁的肝移植受者；②理解和沟通能力正常者；③知情同意者。排除标准：①存在多个器官移植者；②存在严重精神疾病诊断史者。本研究已通过医院伦理委员会审查。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表：由研究者自行设计，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、婚姻状况、受教育程度、月收入水平、移植前原发疾病诊断、病程、术后并发症发生情况等。②肝移植后生活质量调查问卷(PLTQ)：共有6个维度(担忧、身体功能、情感功能、经济、健康服务、并发症)。该问卷的计分采用Likert 7级评分，分数与生活质量成正比。量表总体 Cronbach′s α 系数为 0.939，重测信度为0.713[6]。③医学应对方式问卷(MCMQ)：是用于评估疾病的应对方式和应对特点的问卷。问卷分3个维度(面对、回避、屈服)，共20个条目。该问卷采用Likert 4级评分，各个条目得分之和即为该维度总分，得分越高则表明患者越倾向于采用该种方式应对疾病。该问卷重测信度分别为 0.64、0.85、0.67，各维度Cronbach′s α 系数分别为 0.69、0.60、0.76[7]。④领悟社会支持量表(PSSS)：主要测量的是个体领悟到的社会支持程度，所关注的是个体对于社会支持的自我理解和感受。量表有3个维度(家庭支持、朋友支持和其他支持)，共12个条目。该量表采用Likert 7级评分，分值与领悟社会支持呈正比。该量表的信效度良好，Cronbach′s α 系数为0.920[8]。

1.2.2 调查方法 在取得相关科室领导同意后，由经研究者统一培训的调查员选取符合纳入标准的研究对象，使用统一引导语进行指导填写问卷并当场回收。仔细检查问卷填写情况，对有空缺遗漏者，当场补齐，对回收的问卷进行评价，剔除无效问卷。本次共发放调查问卷203份，回收有效问卷189份，有效回收率93.1%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料以百分比的形式进行描述；对计量数据进行正态性检验，结果显示肝移植后生活质量调查问卷得分、医学应对方式得分、领悟社会支持得分均不服从正态分布，采用中位数(四分位数)进行描述，采用Spearman相关分析肝移植受者生活质量与应对方式、社会支持的相关性，采用Mann-WhitneyU检验、Kruskal-WallisH检验和多元线性回归分析肝移植受者生活质量的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 肝移植受者的一般资料 本研究中，男162例(85.7%)、女27例(14.3%)，年龄:<30岁6例(3.2%)，30～40岁18例(9.5%)，41～50岁44例(23.3%)，51～60岁67例(35.4%)，61～70岁43例(22.8%)，71～80岁9例(4.8%)，>80岁2例(1.0%)；原发疾病：肝癌56例(29.6%)，肝硬化96例(50.8%)，先天性肝脏疾病13例(6.9%)，肝衰竭24例(12.7%)；移植手术:<1年19例(10.1%)，1～5年61例(32.3%)，6～10年62例(32.8%)，>10年47例(24.8%)。

2.2 不同特征肝移植受者生活质量总分单因素分析 单因素分析结果显示，不同体质量指数(BMI)、婚姻状况、受教育程度、月收入水平、并发症的患者生活质量得分存在差异(P<0.05),见表1。

表1 不同特征肝移植受者生活质量总分单因素分析(n=189)

2.3 肝移植受者生活质量各维度及总分情况 肝移植受者生活质量总分为158(127.5,165)分，各维度得分从高到低依次为情感功能、担忧、身体功能、健康服务、经济、并发症，见表2。

表2 肝移植受者生活质量各维度及总分情况(n=189)

2.4 肝移植受者生活质量与医学应对方式、领悟社会支持的相关分析 Spearman相关分析显示，生活质量各维度得分及总分与面对应对方式呈正相关(P<0.01)，与回避和屈服应对方式呈负相关(P<0.01)；与领悟社会支持各维度及总分呈正相关(P<0.01)，见表3。

表3 肝移植受者生活质量与医学应对方式、领悟社会支持的相关分析(r值)

2.5 肝移植受者生活质量的多因素分析 以肝移植受者睡眠质量总分为应变量，单因素分析有统计学意义的因素为自变量，进行多元逐步回归分析，见表4。回归分析显示，屈服、面对和领悟社会支持总分进入肝移植受者生活质量的回归方程，可解释总变异的74.7%。

表4 肝移植受者生活质量的多因素分析(n=189)

3 讨论

3.1 肝移植受者生活质量现状分析 本研究结果显示，肝移植受者生活质量总分为158(127.5,165)分，处于中等偏上水平，仍有待提高，这与国内外相关研究结果类似[3,9-10]。在本研究中，得分指标较高的是情感功能和担忧维度。在调查过程中研究者发现多数患者有提到心态好有利于保持健康，表示不应该对身体健康状况过分担忧，遵从医嘱，大多会有意识地保持相对良好的情感功能。且本研究纳入的研究对象为移植术后随访的患者，多数移植时间较长，患者的身心都得到了极大的恢复，逐渐适应了移植术后的正常生活，也相对会减少对健康状况的担忧，因此情感功能较好。有研究显示，同伴支持能够改善患者的心理状态，缓解患者因过度担忧而导致的焦虑、抑郁状态，提高患者的生活质量[11]。本研究对象所在的随访医院会定期举办肝友会，且随着通信技术的发展，都建立移植随访群，以促进患者之间的交流，使患者既能更好进行自我管理，又能得到病友之间的情感支持，还能减少患者的担忧，维持患者的情感功能良好状态。本研究中得分维度最低的是并发症和经济维度。肝移植术后各种并发症的发生率相对较高[12]。有研究显示，60%～80%的肝移植受者死于恶性肿瘤复发、肾功能不全、感染和代谢性疾病导致的心血管疾病等术后并发症[13]，并发症是威胁患者长期生存的主要因素。本研究中有58.2%的患者存在并发症，各种并发症会给患者带来极大的身心不适，故并发症维度得分较低。肝移植手术及术后随访和排斥药物费用都相对昂贵，虽然医保能报销部分费用，但仍有相当比例费用需患者自费，且许多患者术后都无法重返工作岗位，也使得患者及家庭都面临着相当重的经济负担，影响了患者的生活质量。本研究提示，在肝移植受者进行门诊随访时，尽可能准确合理安排患者定期体检，对患者的各项指标进行纵向全面分析，以便及时发现异常，预防并发症的发生。对于已发生并发症的患者，在分析其原因的基础上积极有效地控制，以减轻患者不适，提高其生活质量。另外，还有必要关注患者的经济状况，尽可能为家庭收入低的患者争取相应的社会福利和基础保障，也可以通过联系社会公益等方式对其进行资助，以提高其生活质量。

3.2 肝移植受者生活质量与医学应对方式、领悟社会支持的相关分析 本研究结果显示，肝移植受者生活质量与面对应对方式呈正相关(P<0.01)，与回避和屈服应对方式呈负相关(P<0.01)，与冯明英等[14]对老年高血压患者生活质量的研究结果一致。应对是指个体在面对潜在压力事件时所做出的认知、情感及行为反应，良好的应对方式有利于提高患者的心理承受能力和生活质量。肝移植受者在术后通常需要终生服药、随访，且还可能发生各种并发症，都需要患者积极有效应对，维持自身健康。面对通常被认为是一种积极的应对方式，能够引导患者正确认识自身状态，理性客观地应对疾病，并且会促使患者积极寻求外界帮助，从而能更好地维持其身心健康，采取面对应对方式的患者生活质量更好。回避和屈服被认为是消极的应对方式，而消极应对方式则会使患者心态消沉、心理负担重、不愿与他人交流。既往往研究显示，回避可致心理环境恶化，不利于患者正确认识自身状态，从而影响患者对自身健康状况的维持[15]；屈服应对方式可直接加重患者自我负担感，故采取回避与屈服应对方式的患者生活质量更差[16]。本研究多因素分析中屈服和面对作为重要的预测因子进入生活质量的回归模型中，分析其原因，本研究对象多为肝移植术后相对稳定并顺利进入随访期的患者，且大部分随访时间都在1年以上，患者多不再回避手术和肝移植状态。而在接受当前状态时，采取屈服应对方式的患者则是一种被动接受的状态，精神上消极颓废，极少感知存活价值，其生活质量更差。采取面对应对方式的患者会努力寻求帮助，积极与社会互动，并寻求生命意义感，其生活质量也就更好。相关分析结果还显示，肝移植受者生活质量与领悟社会支持呈正相关，患者所能领悟到的社会支持越高，患者的生活质量越好。领悟社会支持是个体对社会支持的预期和评估，同时它也是个人对可能获得的社会支持的信念[17]。肝移植受者能够度过漫长的疾病治疗期，成功完成移植手术，最终长期生存，除患者身心素质和坚实的经济基础外，与社会的进步、医学事业的发展以及国家社会医疗保障体系密不可分。大部分患者还表示，也依赖于亲属的陪伴与呵护。患者能够更强地领悟到这些来自社会和亲属支持，既能改善患者心理状态、减轻患者心理负担、消除患者不良情绪，使患者能以更加积极地态度应对疾病，又能促使患者积极与他人沟通，更好地融入社会。本研究结果提示，医护人员应多与患者进行沟通，了解其心理状态，对一些消极悲观的患者给予适当的正向引导，并鼓励患者多与亲属朋友进行沟通，更好地感知到来自亲朋好友以及社会的关怀与帮助，以使患者能更加积极地面对生活，从而提高其生活质量。

综上所述，肝移植受者生活质量处于中等偏上水平，仍有待提高。患者的生活质量与医学应对方式、领悟社会支持存在相关性，采取面对应对方式的患者生活质量更好，采取回避和屈服应对方式的患者生活质量更差；患者领悟社会支持水平越高，患者的生活质量越好。因此，医护人员应关注患者的心理状态，了解患者对于自身情况的应对方式以及患者领悟社会支持的水平，以提高患者的生活质量。本研究为单中心、横断面调查研究，结论上存在一定的适用性问题，未来可进行多中心大样本的纵向研究，以了解患者的生活质量动态变化情况，从而提出更好的干预措施以改善患者的生活质量。